某某与中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

云南省昆明市官渡区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）云0111民初24483号 原告：***，男，汉族，1965年9月7日生，住云南省昭通市昭阳区。 委托诉讼代理人：***，云南***律师事务所律师。特别授权代理。 被告：中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司，住所地：云南省昆明市官渡区春城路219号东航投资大厦203B室。 负责人：***。 委托诉讼代理人：**，云南海合律师事务所律师。特别授权代理。 第三人：云***建设工程有限公司，住所地：云南省昭通市昭阳区凤凰街道办事处龙山寨古镇8栋5号。 法定代表人：**。 原告***诉被告中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司、第三人云***建设工程有限公司保险纠纷一案，本院于2022年11月4日立案受理后，本案适用普通程序独任审判于2023年2月20日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***，被告的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼，第三人经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告***诉称：原告系第三人员工，在第三人承建的盐津县落雁乡及第幼儿园改建项目从事水电工作，该项目由第三人在被告处投保建筑施工工程团体意外伤害保险，保额为50万，附加建筑工程意外医疗保险，保额为5万元，保险期限为2021年10月15日至2022年1月12日。2021年11月21日，原告在工作过程中不慎摔伤，当日已向被告进行报案登记，原告伤情经昭通市第一人民医院诊断为：1、腰椎压缩性骨折(L1）2、胸椎压缩性骨折（T11)3、桡尺骨骨干骨折（右挠骨远端及尺骨茎突骨折）4、月骨缺血性坏死（右腕月骨、三角骨影像改变，无菌性坏死？）5、胸椎、腰椎骨质增生6、腰椎间盘突出7、肺挫伤（双肺病灶：考虑挫伤可能）8、胸腔积液（双侧胸膜局限性增厚；双侧胸腔少量积液）9、单纯性肾囊肿（双肾囊肿）。2021年11月21日至2021年12月10日在昭通市第一人民医院住院治疗，住院19天。出院后，经云南维权***定中心鉴定，原告伤残等级评定为九级。原告多次找被告进行保险理赔，但被告均以各种理由拒绝赔付。综上所述，第三人已为原告投保，保险受益人为原告，原告在被告承保范围内受伤，被告理应承担保险责任，向原告支付保险金，被告拒不支付的行为已严重侵害了原告合法权益。为此，原告诉至法院，请求法院判令：1、被告向原告支付保险金101,900元（包括伤残赔偿金100,000元、住院津贴1900元），并按一年期贷款市场报价利率标准的四倍计算，向原告支付自起诉之日起至款项付清之日止的利息；2、本案诉讼费由被告承担。 被告中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司辩称：事故发生之后直至开庭之日止，原告均未向被告提交任何关于此次事故所造成伤害的理赔资料。根据保险法第二十二条的规定，保险公司不承担相应的赔偿责任。关于原告要求被告赔偿残疾赔偿金以及住院津贴，被告认为原告的伤残赔偿金应当根据其伤残程度的损失情况予以确定，住院津贴并不属于被告所承保的团体意外伤害保险赔偿**。 第三人云***建设工程有限公司缺席无**，亦未向本院提交书面意见。 原告***针对其主张向本院提交证据如下：1.身份证复印件，企业信用信息公示报告;2.昭区劳人**字(2022)第69号仲裁裁决书、送达回证、《中国人民健康保险股份有限公司保险单》、报案出险抄单；3.医疗病历、鉴定意见书、鉴定费发票。 被告中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司针对其辩解向本院提交如下证据：1.《团体建筑工程投保书》；2.《盐津县落雁乡及第幼儿园改建建设工程施工工程团体意外伤害保险协议书》。 第三人云***建设工程有限公司未到庭质证，也未向本院提交证据。 本院组织双方当事人对所举证据进行质证，质证意见记录在卷，结合当事人的质证意见，本院综合认证如下：原告所举证据1系原、被告生效信息；原告所举2、3及被告所举证据1、2客观、真实，本院予以采信。 根据原、被告**和经审查确认的证据，本院认定事实如下 2021年10月14日，第三人就承建的盐津县落雁乡及第幼儿园改建项目向被告填写了《团体建筑工程投保书》，并与被告签订了《盐津县落雁乡及第幼儿园改建建设工程施工工程团体意外伤害保险协议书》，约定：第三人在被告处投保了《建设工程施工工程团体意外伤害保险》；被保险人范围为：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含），与本保险合同载明的工程项目施工企业建立合法雇佣关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，可作为本保险合同的被保险人；保险责任：在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工现场及指定的生活区域，遭受意外事故本公司承担以下保险责任：意外身故保险金、意外伤残保险金（意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的伤残赔偿系数）；保险金额、赔付比例及免赔额：意外身故/伤残保险金额为50万元/人，意外伤害医疗保险金额为5万元/人，意外伤害医疗保险赔付比例为100%，意外伤害医疗保险免赔为100元/人/次；保险费率及保险费：保险费率为3.18‰，保险费为6000元；保险期限以保险单载明的时间为准；保费支付：第三人在本协议签订之日起15日内全额缴清保险费，原告在收到投保资料及全部保费后5个工作日向第三人出具保单及增值税发票；双方还对保险理赔等事项进行了约定。协议签订后，第三人按约缴清了保险费，次日，原告向第三人出具了《保险单》，保险单载明：投保单位为云***建设工程有限公司；被保险人数（含连带保险人）100人；缴费方式为趸缴；保险合同生效时间：2021年10月15日0时起至2022年1月12日24时止；险种名称为附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，总限额50,000元，险种为建筑工程团体意外伤害保险，总保额500,000元；首期实收保费合计6000元，总保费6000元。 2021年11月21日，原告在盐津县落雁乡及第幼儿园改建项目工地施工中摔伤，原告遂到昭通市第一人民医院住院治疗，于2021年12月10日出院，经诊断为：1.腰椎压缩性骨折(L1）；2.胸椎压缩性骨折（T11)；3.桡尺骨骨干骨折（右挠骨远端及尺骨茎突骨折）；4.月骨缺血性坏死（右腕月骨、三角骨影像改变，无菌性坏死？）；5.胸椎、腰椎骨质增生；6.腰椎间盘突出；7.肺挫伤（双肺病灶：考虑挫伤可能）；8.胸腔积液（双侧胸膜局限性增厚；双侧胸腔少量积液）；9.单纯性肾囊肿（双肾囊肿）。原告受伤后于2021年11月23日向被告进行了报险。2022年5月25日，原告委托云南维权***定中心对其伤残程度进行鉴定，该鉴定中心于2022年6月3日作出云维司鉴定[2022]法临鉴字第814号***定意见书，鉴定意见为：***伤残程度鉴定为九级。 另，原告曾向昭通市昭阳区劳动人事争议仲裁委员会提出申请，申请确认其与第三人云***建设工程有限公司自2021年10月8日起至申请仲裁之日存在事实劳动关系，昭通市昭阳区劳动人事争议仲裁委员会经开庭审理后于2022年5月23日作出昭区劳人**字(2022)第69号仲裁裁决书，裁决结果：***与云***建设工程有限公司之间于2021年10月8日至2021年11月21日期间存在劳动关系。现原告以被告未按保单约定向其支付保险金为由，诉至法院，主张前述诉请。 本院认为，本案系保险纠纷。《中华人民共和国保险法》第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。”本案中，原告提交的昭区劳人**字(2022)第69号仲裁裁决书、报案单、***定意见书足以证实原告与第三人在2021年10月8日至2021年11月21日期间存在劳动关系，原告在为第三人提供劳务的过程中受伤，其伤残等级为九级，其受伤期间在案涉保险合同保险期间，被告作为保险人应承担相应的保险责任，原告所举证据也足以证实原告主张理赔残疾保险金属于保险理赔**，现原告要求被告支付残疾保险金100,000元【500,000元（保险金额）×20%（伤残赔偿系数）】，有事实和法律依据，本院予以支持。对于原告主张的住院津贴，非意外伤害保险的赔偿**，本院不予支持。对于原告主张的利息，原告未举证证实被告存在故意拖延支付保险赔偿金的情形，原告的该请求本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条之规定，判决如下： 一、由被告中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告***保险金100,000元； 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2338元，由原告***承担38元，被告中国人民健康保险股份有限公司昆明中心支公司承担2300元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。 双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后两年内向本院申请强制执行。 审判员　　*** 二〇二三年三月三十一日 书记员　　***