遵义公路建设养护有限公司、阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）黔03民终7058号

上诉人（原审原告）：遵义公路建设养护有限公司（原名称为遵义公路工程处），住所地：贵州省遵义市汇川区昆明路柳岸华庭二层2-1号。

法定代表人：**，董事长。

委托诉讼代理人：胡明生，贵州佳信律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地:贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼05层01、06、07、08号写字楼。

负责人：潘国强，总经理。

委托诉讼代理人：於国强，贵州与力律师事务所律师。

上诉人遵义公路建设养护有限公司（以下简称遵义公路公司）因与被上诉人阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称阳光财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2019）黔0303民初4841号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

遵义公路公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判支持医疗保险金9万元，伤残保险金105459元;2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、原判认定事实错误。上诉人在投保时，被上诉人仅出具了保单，并未给与其他资料。上诉人并不知晓庭审中被上诉人出具的《保险条款》。后续治疗费是必须产生的，被上诉人应当赔付。二、原判错误适用法律认定被上诉人已尽到免责条款的提示和告知义务。首先，字体并没有加粗、加黑，也没有说明免责条款的概念、内容及其法律后果等具体内容；其次，投保人处仅有盖章，没有经办人员签字，没有签订时间，不符合证据的形式要件和实质要件。根据《保险法》第十七条的规定，被上诉人所称的免责条款对上诉人不产生效力。

阳光财保公司辩称，针对上诉人的第一点，保险条款从投保卷宗的证据材料看，投保时已经对免责条款和投保人被保险人的义务已经向投保人作了明确说明，并且得到了投保人的确认并加盖印章，印章是在投保人声明上的，我方认为条款已经生效。对于45000元法院没有认定的原因，从保险条款的内容看，该45000元不属于保险责任的范围；对上诉人的上诉第二部分，我们认为上诉人的观点不成立，理由同上述答辩观点一致。

遵义公路公司向一审法院起诉请求：一、依法判令阳光财保公司赔付医疗保险金9万元、伤残保险金105459元，合计195459元；二、诉讼费用由阳光财保公司承担。

一审法院认定事实：遵义公路公司承接贵州省遵义公路管理局2017年第三批车购税国省干线安防工程项目施工，为该项目的施工在阳光财保公司处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险（保险期间：2018年7月5日至2018年10月21日）。该意外伤害保险条款第五条第（二）项约定：以《人身保险伤残评定标准》作为伤残等级评定的依据。该意外伤害医疗保险有特别约定：“被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以赔偿”。2018年8月29日，遵义公路公司招用的员工程国昌在位于桐梓县国省干线安防工程G210线K2028+345至K2028+447米处挂网作业施工时不慎发生意外，被高空落石砸中头部受伤。项目工作人员立即将程国昌送入桐梓县西南医院抢救治疗。因伤势严重随即转入遵义医学院附属医院，住院治疗40天后出院，期间花去医疗费共计84957.3元。程国昌之伤经遵义医院学附属医院司法医学鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》鉴定为十级伤残。因阳光财保公司保险公司认为该鉴定依据不符合保险条款的约定，该保险公司自行委托遵义医院学附属医院司法医学鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》再次对程国昌之伤进行鉴定，结论为“未达伤残评定标准，不予评定”。另查明，程国昌受伤后，遵义公路公司已与其达成赔偿协议且已经按照协议履行了赔偿义务，程国昌已将本案中的保险权益转让给本案遵义公路养护公司。

一审法院认为，遵义公路公司与阳光财保公司双方对保险事故发生的真实性及所花医疗费用无异议，原审法院予以确认。被保险人程国昌受伤后，已与遵义公路公司达成赔偿协议，且将对的保险金请求权转让给遵义公路公司，遵义公路公司依法向原审法院提起诉讼，符合法律规定。阳光财保公司称对意外伤害医疗保险赔付应当按照保险条款的约定来核算，遵义公路公司认为阳光财保公司对该免责条款未尽到提示告知义务因而对遵义公路养护公司不产生效力。经查该免责条款有“特别约定”字样，且遵义公路公司已经在投保人声明处加盖公章，原审法院认定阳光财保公司已尽到保险免责条款的提示告知义务，该条款对遵义公路公司产生效力。又根据双方在团体意外伤害保险条款中的约定，伤残鉴定的依据应为《人身保险伤残评定标准》，因而对遵义公路公司就程国昌所受之伤所作的鉴定结论不予认可。综上，被告应当赔偿原告费用（84957.3元-100元）×80%即67885.84元，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告遵义公路建设养护有限公司保险金67885.84元。二、驳回原告遵义公路建设养护有限公司其余诉讼请求。案件受理费2100元（依法已减半收取），由原告遵义公路建设养护有限公司负担800元，被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担1300元。

本院二审期间，双方当事人没有提交新的证据。

本院经审理查明，遵义公路公司向一审法院起诉请求阳光财保公司赔偿的金额包括：医疗保险金9万元、伤残保险金105459元（住院伙食补助费40天、每天100元，合计4000元；护理费75天、每天107元，合计8025元；误工费150天、每天150元，合计22500元；营养费75天、每天50元，合计3750元；交通费1000元；残疾赔偿金31592元（贵州省城镇居民上一年度人均可支配性收入）×20年×0.1等于63184元；精神抚慰金3000元；以上总计105459元），共计195459元。

本院认为，遵义公路公司所投保险险种为建筑工程团体意外伤害保险款条款（2014版）和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款，该保险包括意外伤害身故保险责任和意外伤害残疾保险责任。对于应承担的医疗保险人，本案当事人没有争议。双方的争议焦点在于：1.本案所涉及的权利能否转让；2.程国昌所受伤是否属于赔偿范围；3.赔偿金如何计算。

针对焦点一，本院认为，在保险事故发生后，保险金请求权可以自由转让。因为收益人在从遵义公路公司获得赔偿后，不会发生道德风险。此时，请求保险公司赔偿保险金的权利与其他财产性权利的处分、转让并无不同。据此，在受益人或被保险人真实意思表示的情况下，人身保险的保险金请求权作为普通财产权益可以自由转让，故本案中，程国昌与遵义公路公司明确达成了转让保险金请求权的协议，属于纯财产性质的债权转让，合法有效，故遵义公路公司的保险金请求权应得到支持。

针对焦点二，本院认为，首先，双方争议的焦点在于评定标准不同，结论就不同。程国昌所受伤经遵义医院学附属医院司法医学鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》鉴定为十级伤残，评定所依据的标准是处理人身伤害案件时通行的标准。而阳光财保公司认为应按照《人身保险伤残评定标准》为标准作出的结论（未达伤残评定标准，不予评定）作为处理本案纠纷的依据。依据前述两个标准作出的鉴定意见截然不同。因此，双方的主张均有援引的依据。其次，本案中应采用的评定标准应是投保方认可的标准。遵义公路公司称没有收到阳光财保公司附加于保险合同的保险条款以及评定标准。阳光财保公司也没有出示送达保险条款以及评定标准的证据，但认为已尽明确说明义务。本院认为，前述文件是保险合同不可分割的组成部分。没有送达的事实佐证，已尽明确说明义务就无从谈起。谁作的说明？谁听取了说明？也缺乏证据证明。没有证据证明阳光财保公司已尽明确说明义务的情况下，投保人有充分的理由相信《人体损伤致残程度分级》标准就是保险赔付所依据的标准。因此，本院认为，阳光财保公司称应以《人身保险伤残评定标准》为标准作出的结论为依据免除保险责任的理由，本院不予采纳。

针对焦点三，本院认为，按照保险单上载明的净额，每人保额为900000元。按照建筑工程团体意外伤害保险条款（2014版），残疾保险责任按伤残等级比例对应赔偿。十级的对应比例应为90000元。遵义公路公司主张按照实际损失数额105459元赔偿，混淆了侵权与保险合同赔偿法律关系。阳光财保公司只能依据保险合同承担赔偿责任，而不能承担超过合同约定的责任。因此，对于遵义公路公司超过90000元残疾赔偿金之外的诉讼请求，本院不予支持。

综上所述，遵义公路公司的上诉理由部分成立，应予支持；一审判决认定事实不清，适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销贵州省遵义市汇川区人民法院（2019）黔0303民初4841号民事判决；

二、由阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十五日内支付给遵义公路建设养护有限公司保险金157885.84元（67885.84元+90000元）；

三、驳回遵义公路建设养护有限公司其余诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费2100元，由阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担2000元，遵义公路建设养护有限公司负担100元；二审案件受理费4100元，由阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担3900元，遵义公路建设养护有限公司负担200元。

本判决为终审判决。

审判长　　张汝坤

审判员　　马天彬

审判员　　袁晶晶

二〇一九年十二月二十日

法官助理***松

书记员胡邦邦