遵义公路建设养护有限公司与阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

贵州省遵义市汇川区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）黔0303民初4841号

原告：遵义公路建设养护有限公司（原名称为遵义公路工程处），住所：贵州省遵义市汇川区昆明路御景华庭****，统一社会信用代码：91520300722120354H。

法定代表人：张**，职务：处长。

委托诉讼代理人：胡明生，贵州佳信律师事务所律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住，住所：贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼****写字楼一社会信用代码：91520301795277061K。

负责人：潘国强，职务：总经理。

委托诉讼代理人：於国强，贵州与力律师事务所律师。

原告遵义公路建设养护有限公司（以下简称遵义公路养护公司）与被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称阳光财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年6月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告遵义公路养护公司委托诉讼代理人胡明生，被告阳光财保公司委托诉讼代理人於国强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告遵义公路养护公司向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告赔付医疗保险金9万元、伤残保险金105459元，合计195459元；二、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告遵义公路工程处承接贵州省遵义公路管理局2017年第三批车购税国省干线安防工程项目施工。为该项目的施工在被告处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险（每人保额90万元）和附加意外伤害医疗保险（每人保额9万元）。2018年8月29日，原告招用的员工程国昌在位于桐梓县国省干线安防工程G210线K2028+345至K2028+447米处挂网作业施工时不慎发生意外，被高空落石砸中头部受伤。项目工作人员立即将程国昌送入桐梓县西南医院抢救治疗。因伤势严重随即转入遵义医学院附属医院，住院治疗40天后出院。2，住院治疗40天后出院义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定原告之伤为9级伤残。事故发生后，程国昌多次与原告协商赔偿事宜，经双方充分协商，原告赔付了程国昌16万元，程国昌将建筑工程团体意外伤害险保险合同项下的权益转让给了原告。据此，原告为维护自身的合法权益，特诉至法院，请求依法支持诉请。

被告阳光财保公司辩称：1、对保险事故发生的真实性无异议，对原告的起诉资格有疑义，请法院依法予以查明；2、根据《人身保险伤残评定标准》，被保险人之伤未达到伤残评定标准，对原告主张的伤残保险金不予赔付；3、关于医疗保险金，应当按照保险条款据实进行计算。

本院经审理查明如下事实：原告遵义公路养护公司承接贵州省遵义公路管理局2017年第三批车购税国省干线安防工程项目施工，为该项目的施工在被告处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险（保险期间：2018年7月5日至2018年10月21日）。该意外伤害保险条款第五条第（二）项约定：以《人身保险伤残评定标准》作为伤残等级评定的依据。该意外伤害医疗保险有特别约定：“被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以赔偿”。

2018年8月29日，原告招用的员工程国昌在位于桐梓县国省干线安防工程G210线K2028+345至K2028+447米处挂网作业施工时不慎发生意外，被高空落石砸中头部受伤。项目工作人员立即将程国昌送入桐梓县西南医院抢救治疗。因伤势严重随即转入遵义医学院附属医院，住院治疗40天后出院，期，住院治疗40天后出院57.3元。程国昌之伤经遵义医院学附属医院司法医学鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》鉴定为十级伤残。因被告保险公司认为该鉴定依据不符合保险条款的约定，该保险公司自行委托遵义医院学附属医院司法医学鉴定中心根据《人身保险伤残评定标准》再次对程国昌之伤进行鉴定，结论为“未达伤残评定标准，不予评定”。

另查明，程国昌受伤后，原告已与其达成赔偿协议且已经按照协议履行了赔偿义务，程国昌已将本案中的保险权益转让给本案原告。

上述事实，有建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单、保险权益转让通知书，医疗发票等证据在卷佐证，本院予以确认。

本院认为，原被告双方对保险事故发生的真实性及所花医疗费用无异议，本院予以确认。被保险人程国昌受伤后，已与原告达成赔偿协议，且将对被告的保险金请求权转让给原告，原告依法向本院提起诉讼，符合法律规定。被告称对意外伤害医疗保险赔付应当按照保险条款的约定来核算，原告认为被告对该免责条款未尽到提示告知义务因而对原告不产生效力。经查该免责条款有“特别约定”字样，且原告已经在投保人声明处加盖公章，本院认定被告已尽到保险免责条款的提示告知义务，该条款对原告产生效力。又根据双方在团体意外伤害保险条款中的约定，伤残鉴定的依据应为《人身保险伤残评定标准》，因而对原告就程国昌所受之伤所作的鉴定结论不予认可。综上，被告应当赔偿原告费用（84957.3元-100元）×80%即67885.84元，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：

一、被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告遵义公路建设养护有限公司保险金67885.84元。

二、驳回原告遵义公路建设养护有限公司其余诉讼请求。

案件受理费2100元（依法已减半收取），由原告遵义公路建设养护有限公司负担800元，被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司负担1300元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。

本判决发生法律效力后，原告可在判决确定的履行期限届满后二年内向本院或者与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。

审判员　陈　叠

二〇一九年九月二十三日

书记员　钱艳丽