重庆第二起重机厂有限责任公司与某某劳动争议二审民事判决书

重庆市第五中级人民法院

民 事 判 决 书

(2020)渝05民终530号

上诉人(原审原告)：重庆第二起重机厂有限责任公司。住所地重庆市九龙坡区九龙园区华九路29号，统一社会信用代码：91500107622069985E。

法定代表人：袁兴平，董事长。

委托诉讼代理人：刘娜，该公司工作人员。

委托诉讼代理人：祝自林，重庆捷讯律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)：***，男，1974年3月29日生，汉族，住四川省射洪县。

上诉人重庆第二起重机厂有限责任公司（以下简称“第二起重机厂”）因与被上诉人***劳动争议纠纷一案，不服重庆市九龙坡区人民法院(2019)渝0107民初12650号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

上诉人第二起重机厂上诉请求：撤销原判，诉讼费由***承担。主要事实及理由：1.依据法律规定，工伤保险基金不予报销的部分不应由第二起重机厂承担。《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。第六十二条规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，第二起重机厂已经依法为***参保，***因工伤发生的费用应由工伤保险基金支付。依据《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条规定，超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。未经用人单位、工伤职工或家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目发生的费用，由定点医疗机构承担；2.依据公司规定，案涉费用应由***承担。一审中，第二起重机厂举示了《第二起重机厂员工守则》、《第二起重机厂工伤管理办法》、《公司员工入职、转正考试题》、《员工培训教育卡》等证据，依据《劳动法》第四条、《劳动合同法》第四条、《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，上述证据应当作为本案依据。上述证据明确载明超出诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费由职工自行承担，***对上述证据也予以了确认，故案涉医疗费应由***承担；3.***的授权人在《知情同意书》中签字，证明其自愿承担相应费用。***在诊疗过程中对诊疗项目以及用药情况是明确知晓且同意的。该部分费用超出了工伤保险报销范围，并非基于病情需要。而该知情同意书中并无公司员工签字，***也从未通知单位；4.涉案费用由***承担符合劳动相关法律的规定。工保险是以保证劳动者最基本的医疗。劳动保护也是在法律的基础上保护劳动者的基本权利。在此之上的部分由公司制度予以规定，本质上是各方意思自治，不能扩大法律规定而否定公司制度，第二起重机厂对于本案中的费用并不知晓更未经同意，还要承担该项费用也有违诚信原则。

***答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

第二起重机厂向一审法院起诉请求：依法判决***向第二起重机厂支付未能报销的治疗费用172275.50元。事实及理由：第二起重机厂与***在2009年1月7日至2018年8月23日期间存在劳动关系。***于2017年4月13日在工作中受伤。该次受伤性质被认定为工伤。***受伤后，先后在仁怀市人民医院、重庆红楼医院、中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院、重庆市九龙坡区第二人民医院、重庆市第十三人民医院和重庆恒生手外科医院等医疗机构进行治疗，在治疗期间***未经第二起重机厂同意，擅自进行超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的治疗及使用药品，致使第二起重机厂为其垫付的工伤治疗费用322328.49元中有172275.50元未能通过社保机构审核报销

***未到庭参加诉讼，未答辩。

一审法院经审理查明：***系第二起重机厂公司员工，第二起重机厂为***缴纳了工伤保险。2017年4月13日，***受第二起重机厂安排在贵州仁怀迎宾酒厂四车间安装行车轨道时，不慎从高处坠落受伤，伤后到贵州省仁怀市人民医院、重庆红楼医院等六家医院住院治疗共计128天，其中于2018年5月3日至2018年8月2日在重庆恒生手外科医院、重庆市第十三人民医院住院治疗三次共计75天，诊断为全身多处骨折、尿道断裂及双肺损伤等。第二起重机厂为治疗***工伤在前述各家医院垫付医疗费合计322328.49元。其中通过工伤保险基金经办机构审核后报销149917.99元。

***该次受伤被依法认定为工伤，伤残等级为柒级，无生活自理障碍。2018年8月15日，***以与第二起重机厂发生解除劳动关系、工伤保险待遇、经济补偿金争议为由，向重庆市九龙坡区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会于2018年8月23日作出《超时未决定受理案件证明书》，***遂诉至该院。该院开庭审理后，于2018年11月6日依法作出（2018）渝0107民初20698号《民事判决书》，判决：1、***与第二起重机厂的劳动关系于2018年8月23日解除；2、第二起重机厂支付***停工留薪期工资18990元、鉴定期间生活津贴3927元、一次性伤残就业补助金91590元、2018年5月3日至2018年8月2日住院期间病假工资5250元，上述款项共计119757元，扣除双方一致确认的第二起重机厂已支付及垫付费用合计39756元，余款80001元由第二起重机厂于本判决生效后十日内支付***。3、驳回***的其他诉讼请求。第二起重机厂不服该判决，遂上诉至重庆市第五中级人民法院。本院于2019年2月22日作出(2019)渝05民终602号《民事判决书》，判决驳回上诉，维持原判。

2019年5月9日，第二起重机厂向重庆市九龙坡区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决***支付第二起重机厂超范围治疗费用175275.50元。2019年5月17日，该委作出《超时未决定受理案件证明书》。第二起重机厂遂诉至该院。

审理中，第二起重机厂举示了相应的规章制度，拟证明第二起重机厂作为用人单位依法制定的规章制度规定“工伤入院时，必须向医院申明是工伤，医院应当按照工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准三个目录进行治疗，凡超出三个目录标准的，一律由伤者自己承担”，且第二起重机厂对此进行了培训，***知悉内容。另外，第二起重机厂自述在***住院期间为第二起重机厂垫付的费用322328.49元中的11407.90元因票据本身形式不符合报销要求而被剔除在外，未能报销金额为161002.60元。再者，第二起重机厂举示了重庆宗慷医疗器械有限公司、重庆唐氏大药房连锁有限公司中梁山分店、森烨医药沙坪坝区为民药店票据各一张，金额合计2865元，拟证明该费用系为***购买辅助器具以及药品而发生的。最后，第二起重机厂称经***本人或者其授权人员同意，医疗机构超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录或工伤保险住院服务标准进行了相关治疗，并举示了《知情同意书》，该组《知情同意书》中均有第二起重机厂及其授权人员郭兰英的签字。

一审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。首先，《工伤保险条例》第三十条规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但对于超出上述报销范围和标准而产生的医疗费的承担主体并未明确。《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条虽规定超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。如系抢救危重病人确需使用目录外药品和诊疗项目的，可由主治医师先申请并经科室主任签批后使用，医院必须在限期内填报审批表报工伤保险经办机构审批，审批未通过的，工伤保险基金不予支付。未经用人单位、工伤职工或家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用，由定点医疗机构承担。该管理办法亦未明确工伤保险经办机构不予报销的使用目录外药品和诊疗项目产生的费用的承担主体。故应结合工伤保险的立法目的和相关法理综合判断。

其次，《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。救助及时，有效治疗，可降低对劳动者的身体损害程度，减少用人单位的赔付款项，符合劳动者和用人单位的共同利益。通过社会保险的强制缴纳，可形成由全体用人单位和国家共同出资的“基金池”，实现共同承担工伤事故风险的目的，最终降低用人单位的工伤风险。但是，也仅仅是通过分散的形式实现减低风险的目的，而非免除用人单位的工伤风险。用人单位进行生产经营，系危险源的开启者，亦系危险的控制者，用人单位最终从生产活动中获得利益，故工伤治疗费用应当由用人单位承担，如用人单位为员工参加工伤保险，可根据相关规定进行报销。

因此，本案中，尽管第二起重机厂举示的证据从形式上看能够证明其关于工伤治疗费的负担的规章制度在制定时经过了相应的民主程序，亦对***进行了培训和告知，但相应条款免除了用人单位的责任、排除了劳动者的权利，应对***不具有约束力。

再者，本案中，尽管第二起重机厂举示的《知情同意书》可以证明***在诊疗过程中对诊疗项目以及用药情况是知晓并同意的，但第二起重机厂并未举证证明工伤保险经办机构不予报销的超出报销范围和标准而产生的医疗费并非基于病情需要、而是因***要求进行非必须的诊疗、使用非必须的药物以及提高住院服务标准而产生。

综上所述，第二起重机厂要求***支付未能报销的治疗费用缺乏事实和法律依据，该院不予支持。

据此，根据《中华人民共和国劳动合同法》第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决驳回重庆第二起重机厂有限责任公司的诉讼请求。

本案案件受理费10元，该院予以免收。

二审另查明，《第三军医大学第三附属医院医保危重病人入住重症医学科使用自费用药、诊疗、服务项目同意书》载明，该表是医保病人使用项目的唯一依据，病人和医生必须签字。

二审查明的其余事实与一审查明事实相同。

本院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。第二起重机厂主张工伤保险基金不予报销的部分由***承担。应对此承担举证责任。第二起重机厂认为，《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。第六十二条规定，依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。以及《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条规定，超过目录范围的药品和诊疗费用，工伤保险基金不予支付。未经用人单位、工伤职工或家属签字同意，定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目发生的费用，由定点医疗机构承担。依据上述法律规定，工伤保险基金不予报销的部分不应由用人单位承担。据此，案涉医疗费应由劳动者***承担。上述规定既未明确该部分费用由用人单位承担，也未明确由劳动者承担。第二起重机厂据此认为案涉医疗费应由劳动者承担的上诉理由不能成立，本院不予采纳。

第二起重机厂举示的规章制度规定，工伤入院时，必须向医院申明是工伤，医院应当按照工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准三个目录进行治疗，凡超出三个目录标准的，一律由伤者自己承担。该规定中劳动者因工伤入院时，必须向医院申明是工伤，而劳动者因工伤入院，向医疗机构申明工伤也是用人单位的义务。且是否按照工伤目录治疗也应由医疗机构根据工伤职工的病情及需要进行选择，上述规定中“工伤入院时，必须向医院申明是工伤”，“一律由伤者自己承担”等内容，免除了用人单位的义务，排除了劳动者的权利。第二起重机厂以该规定为由，主张超目录治疗的费用一概由劳动者承担的上诉理由不能成立，本院不予采纳。

《第三军医大学第三附属医院医保危重病人入住重症医学科使用自费用药、诊疗、服务项目同意书》中各项用药、诊疗、服务项目虽经***亲属签字，但该表明确载明系医保危重病人使用项目同意书，并非工伤职工自费用药、诊疗、服务项目同意书。不能据此证明医疗机构已经告知***，该表中列明的项目系工伤职工自行选择超出工伤目录范围的治疗费用。且该表中列明的自费用药、诊疗、服务项目均系***在重症监护科治疗时发生，而非医疗机构应***要求，对非必须的诊疗、药物以及提高住院服务标准而产生。故第二起重机厂仅凭该同意书就认定工伤保险机构不予报销的费用应由工伤职工自行承担的上诉理由不能成立，本院不采纳。

综上，第二起重机厂要求***支付其未能报销的治疗费172275.5元的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，法律适用正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费10元，由重庆第二起重机厂有限责任公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　钱　　昳　　心

审 判 员　吴杰审判员肖飞

二〇二〇年五月二十日

法官助理　岳　　　　　林

书 记 员　曾　　　　　燕