某某、中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司等保险纠纷民事一审民事判决书

江西省上饶市信州区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）赣1102民初878号

原告：***，男，1985年11月17日出生，汉族，住江西省上饶市广信区。

委托诉讼代理人：卢水生，江西帝经律师事务所律师，特别授权代理。

被告：中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司，住所地江西省上饶市信州区三江大道189号，统一社会信用代码：91361100F38817744B。

负责人：程向民，该公司总经理。

委托诉讼代理人：娄梦诗，江西赣东北律师事务所律师，特别授权代理。

第三人：江西大唐智能保全服务有限公司，住所地江西省上饶市广信区三清山西大道9号1幢111号，统一社会信用代码：9136112130926299XH。

法定代表人：徐叶茂，该公司总经理。

委托诉讼代理人：郭丽华，该公司员工，特别授权代理。

原告***与被告中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司（以下简称人保上饶分公司）、第三人江西大唐智能保全服务有限公司（以下简称江西大唐公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***委托诉讼代理人卢水生、被告人保上饶分公司委托诉讼代理人娄梦诗、第三人江西大唐公司委托诉讼代理人郭丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付保险赔偿224,001.12元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实与理由：被告是保险公司，原告是第三人的员工，第三人是团体意外伤害保险的投保人。2018年4月2日，原告与第三人签订《劳动合同》，第三人招录原告为项目部门技术员，合同期限为3年。2018年10月11日，第三人向被告购买了“团体意外伤害保险”一份，原告系该份保险的被保险人和受益人之一。2019年6月27日，原告工作中在上饶市江天农博城进行布线作业时，因不慎踩空从4米高空坠落受伤，后送入上饶市人民医院救治，诊断为腰椎骨折等严重伤害，共用医疗费54,502.18元。原告伤情于2019年8月29日经上饶市广信区人力资源和社会保障局认定为工伤，2019年12月3日经上饶市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。原告受伤时是在第三人向被告购买“团体意外伤害保险”的有效期限内，原告所受伤害应当得到有效的保险合同约定应有的赔偿。根据保险合同的约定，被告应当向原告赔偿下列项目及数额：（1）医疗费：54,502.18元；（2）一次性伤残补助金3,988.69元/月×11个月=43,875.59元；（3）一次性工伤医疗补助金：3,988.69元/月×10个月=39,886.90元；（4）一次性伤残就业补助金：3,988.69元/月×21个月=83,762.49元；（5）停工留薪期工资：3,988.69元/月×6个月=23,932.14元；（6）护理费：142元/天×12天=1,704元；（7）住院期间伙食补助费：50元/天×12天=600元；（8）住院期间交通费：20元/天×12天=240元。以上（2）至（8）项总金额为194,001.12元。综上，结合保单的约定，被告应当向原告给付的赔偿为①医疗费30,000.00元；②意外伤害赔偿194,001.12元。

原告向本院提交如下证据：

1.原告身份证复印件1份、原告与第三人签订的劳动合同1份，证明：***2018年4月2日至2021年4月1日期间为第三人聘任的员工；

2.团体意外伤害保险保险单（抄件）1份、特别约定清单1份、团体意外伤害保险被保险人及受益人名单1份，证明：（1）第三人于2018年10月11日向被告购买了团体意外伤害保险，原告是该保险的被保险人及受益人之一；（2）保险单约定了保险赔偿的标准，原告所受伤害是意外伤害，原告的受伤是在保险单的有效范围之内；

3.上饶市人民医院出院记录复印件1份，疾病证明书复印件1份，住院收费发票复印件1份，用药清单复印件1份4页、门诊收费票据复印件1份2页，证明原告在工作中因作业意外受伤的伤情，伤情的治疗情况，治疗共用医疗费情况以及治疗中用药情况；

4.《工伤认定决定书》（饶县人社伤认字[2019]110号）复印件、《初次鉴定结论书》（上饶市饶鉴[2019]1950号）复印件各1份，证明原告因工作受伤被广信区人力资源和社会保障局于2019年8月29日认定为工伤，伤情于2019年12月3日经上饶市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。

被告人保上饶分公司辩称，第一，原告的诉讼请求、事实及理由均是基于原告与第三人的劳动法律关系，而第三人与被告签订的是商业保险合同，与原告的诉请并非同一法律关系。被告应当依据与第三人签订的商业保险合同及团体意外伤害保险条款的约定以及附加意外伤害医疗保险条款的约定进行赔偿；第二，根据原告的保单，根据第三人与被告签订的保单以及条款的约定，被告仅对人身伤害赔偿的项目赔偿，按医疗费以及残疾赔偿金两个项目赔偿；第三，其中医疗费应当根据合同的约定，按照签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，且扣除社会医疗保险或者任何第三方已经补偿或给付部分，以及本附加和保险合同约定的免赔额后，根据赔偿比例进行赔偿，而残疾赔偿金应当按照保险合同约定的符合人身保险伤残评定标准所列伤残程度再乘以保险金额给付比例来支付残疾赔偿金，原告没有确定伤残等级，被告向法院申请按照保险合同约定的标准进行鉴定，具体的伤残等级以鉴定结果为准。

被告人保上饶分公司向本院提交如下证据：

1.《附加意外伤害医疗保险条款》《团体意外伤害保险条款》1份，证明：应按保险合同的约定进行赔偿；

2.《江西铭志司法鉴定中心司法鉴定意见书》1份，证明根据《人身保险伤残评定标准及代码》，***未构成伤残等级。

第三人江西大唐公司辩称，原告的陈述属实。被告申请伤残鉴定应有一定的期限，合同约定是在180日之内，被告现申请鉴定已超过期限。

第三人未向本院提交证据。

经本院组织质证，被告人保上饶分公司对原告提交的第1.2组证据无异议；对原告提交的第3组中的医疗费复印件提出是否已报销的异议；对原告提交的第4组证据的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议。第三人对原告提交的证据无异议。原告及第三人对被告提交的第1组证据的三性均有异议，其认为：第一，保险合同应是保监会制作的格式文本，而被告提交的是其自制的合同范本；第二，第三人在购买本案所涉团体意外伤害险时，被告并未提供任何保险条款给第三人，故被告提供的保险条款对第三人没有约束力，只有团体意外保险保险单抄告以及特别约定清单的约定才对投保人具有约束力；第三，保险单明确约定保障项目为意外身故或残疾的给付上限为30万，并没有以伤残级别按比例进行赔偿的任何文字记载；第四，被告主张以人身保险伤残标准进行鉴定没有依据；第五，工伤意外伤害也是属于意外伤害的范畴；对被告提交的第2组证据的真实性无异议，但对合法性及关联性有异议。

本院对原、被告提交的证据的真实性予以确认。

经审理查明，原告***是第三人江西大唐公司的员工，2018年10月11日江西大唐公司为含原告***在内的44名员工在被告处投保了团体意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险，保险期间自2018年10月12日零时起至2019年10月11日二十四时止。《团体意外伤害保险条款》中就“残疾保险责任”约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（为2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，其中前言部分载有“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。意外伤害保险单中载明保障内容为：1.按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额300,000元，每次意外伤害限额300,000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例90%；特别约定：本保单每次事故门急诊限为500元，意外医疗免赔额100元；意外医疗赔付比例90%。

原告于2019年6月27日晚在工作时不慎从高处坠落，后送上饶市人民医院诊断为：腰椎骨折、腰骶横突骨折、骶骨骨折、耻骨骨折，住院治疗费用为53,477.18元。2019年8月29日，上饶市广信区人力资源和社会保障局依法认定原告为工伤。2019年12月3日，上饶市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，认定原告伤残为八级。

在案件审理过程中，根据被告的申请，本院委托江西铭志司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对***伤残等级进行鉴定，2021年5月31日，江西铭志司法鉴定中心出具赣铭[2021]法临鉴字第224号《司法鉴定意见书》（检验标准为JR／T0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》），鉴定意见为：被鉴定人***因外伤致L1椎体骨折，遗留腰部活动度丧失12.0%，未构成伤残等级。

本院认为，本案中，第三人为原告在被告购买了团体意外伤害保险及意外伤害医疗保险，是双方真实意思表示，保险合同合法有效，各方应按合同的约定履行义务。因保险事故已发生，被告应按合同的约定履行其给付意外伤害医疗保险金的义务，本案中，***的医疗费为53,477.18元，按意外医疗免赔额100元、意外医疗赔付比例90%及限额3万元的约定，被告应给付意外伤害医疗保险理赔款3万元；就团体意外伤害保险的给付问题，原告、被告、第三人三方的争议焦点是原告***的意外伤害是否属于被告保险合同所约定的残疾保险金的赔偿范围。第一，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力”以及第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，虽然，本案被告提供的《人身保险伤残评定标准（行业标准》系保险合同约定的伤残评定标准，但依据上述规定，被告缩小了赔偿范围，故该条款属于保险人免除责任条款，理由如下：其一，因被告提供的保险合同就残疾保险责任的规定属于格式条款，无证据证明被告已履行明确的说明、提醒义务，故该条款不产生效力；其二，原告***的损伤按《劳动能力职工工伤与职业病致残等级》国家标准经鉴定为八级伤残，但依据被告的行业标准来评定原告的伤情却不构成伤残（该鉴定费用由被告负担），因此，被告依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款，缩小了其赔偿范围，免除了其应承担的责任，属无效条款；第二，原告在质证时陈述“保险单明确约定保障项目为意外身故或残疾的给付上限为30万，并没有以伤残级别按比例进行赔偿的任何文字记载”，对此，本院认为，其一，原告提交的团体意外伤害保险保险单中保障内容一栏明确约定：按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额30万元，每次意外伤害限额30万元，而原告未提交证明第三人与被告签订的团体意外伤害保险合同非被告提交的《团体意外伤害保险条款》的证据；其二，被告提交的《团体意外伤害保险条款》中约定的“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”，该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务，且与2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》的前言中“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”是相一致的，而原告提出要求被告给付含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等人身损害赔偿的相关损失无事实及法律依据（本案所涉的是保险合同纠纷而非人身损害赔偿纠纷），故本院对原告诉讼要求被告给付194,001.12元赔偿金不予以支持，伤残保险金应按保险合同的约定给付，《团体意外伤害保险条款》约定八级伤残所对应的给付比例为30%，故被告应向原告支付残疾保险理赔款9万元，以上两项合计12万元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条之规定，判决如下：

一、中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司在本判决生效后十日内支付原告***保险理赔款12万元；

二、驳回原告***其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4,660元，减半收取即2,330元，1,248元由被告中国人民财产保险股份有限公司上饶市分公司负担，1,082元由原告***负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。

审判员　　熊文凯

二〇二一年六月二十四日

书记员　　肖美香