***发建设有限公司与阳光财产保险股份有限公司上饶中心支公司广丰支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

江西省上饶市广丰区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）赣1103民初1937号 原告：***发建设有限公司，住所地江西省上饶市广丰区永丰街道北侧龙华世纪广场2号楼2-407室，统一社会信用代码91361100MA37MXHU2G。 法定代表人：***，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：***，上饶市广丰区排山法律服务所法律工作者。 被告：阳光财产保险股份有限公司上饶中心支公司广丰支公司，住所地上饶市广丰裕丰大道商会大厦，统一社会信用代码913611226859971056。 负责人：***，该支公司经理。 委托诉讼代理人：**，江西赣东北律师事务所律师。 第三人：***，男，1976年6月17日，汉族，江西省上饶市广丰区人，住江西省上饶市广丰区，身份证号码36232219********。 原告***发建设有限公司（以下简称**建设公司）与被告阳光财产保险股份有限公司上饶市中心支公司广丰支公司（以下简称阳光财保广丰支公司）人身保险合同纠纷一案，在诉前调期间，因被告阳光财保广丰支公司对***伤残的适用标准申请重新鉴定，原告申请追加***为第三人，本院依法追加***为本案第三人参与诉讼。本院于2023年4月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**建设公司的委托诉讼代理人***，被告阳光财保广丰支公司的委托诉讼代理人**到庭参加了诉讼，第三人***经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告**建设公司向本院提出诉讼请求：一、判决被告立即对原告员工***受伤的各项赔偿金138,466.4元及原告为此垫付的医疗费28,685元，合计167,151.4元承担赔付义务；二、本案诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告将诉请一变更为：判决被告立即对原告员工***受伤所支付的医疗费38,085.84元承担赔付义务。事实和理由：2021年原告承建上饶市广丰区道路及配套设施综合提升建设工程项目（一期）区人民医院转盘改造工程期间，被告公司经理找到了原告，并要求原告在被告处购买建筑工程团体意外伤害保险。当时，潘经理告诉原告，参加这种保险需缴纳保险9150元后就能获得每人最高50万元的各项赔偿，于是，原告当即通过微信转账支付保险费9150元，保险期限自2021年3月24日起至2021年7月4日止。2021年3月29日，员工***在原告承建的广丰区人民医院转盘改造工程项目建筑工地上班时被砖块砸伤右手，花去医疗费29,285元，伤情鉴定等级为10级。之后，***经上饶市广丰区劳动人事争议仲裁委员会广劳人仲字{2022}第58号仲裁裁决，扣除原告已支付的医疗费28,685元外，还应支付***各项工伤保险待遇费用138,466.4元。原告不服该裁决向广丰区人民法院起诉，上饶市广丰区人民法院于2022年8月17日作出（2022）赣1103民初3392号民事判决书，驳回了原告的诉讼请求。自原告员工***工伤事故发生后，原告便多次与被告负责人潘经理进行了沟通，且于2022年9月6日向被告送达“理赔申请书”，要求被告保险公司承担赔付义务。2022年9月20日，被告向原告送达“告知书”，要求原告依据《建筑工程团体意外伤害保险A款》第五条、第六条规定计算并给付赔偿金，并口头通知原告向法院起诉。然而，原告在投保时，被告不但没有就保险条款向原告尽到了明确的说明义务和提示义务，而且连保险单当时都不曾交付原告。现如今，被告却以种种理由拒绝赔付，已明显损害了原告的合法权益，故向贵院提起民事诉讼。综上所述，原告认为，原告在被告处投保“建筑工程团体意外伤害保险”就是为了一旦原告有工人受伤后就能够在被告保险公司处得到妥善理赔，从而起到了转嫁风险的目的。如今，被告却以种种理由拒绝向原告支付保险金的义务，已明显损害了原告的利益。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条之规定，特具状贵院，***支持原告的全部诉讼请求。 被告阳光财保广丰支公司辩称，1、原告诉讼主体不适格。本案为团体意外险，而非雇主责任险，受偿主体为受伤害职工，而非本案原告，故本案原告应为***或者取得***的书面授权委托。2、按照合同条款约定团体意外险医疗费的保险限额为5万元，且保险公司只赔付事故发生之日起180天之内的医疗费。具体在本案中答辩人最多只在保险限额5万元内承担医疗费的赔偿责任，同时依据双方签订的阳光财产保险股份有限公司附加建筑团体意外伤害医疗保险条款第六条的约定，答辩人只承担事故发生之日起180天之内的医疗费，超出180天之外的医疗费答辩人不予赔付。本案对于***180天之内的医疗费，经审核，扣除4350.94元自费药之外，及100元免赔额后按照90%比例承担保险赔偿责任，经核算保险公司实际应赔付22,073.86元，答辩人同意按照22,073.86元赔付给实际受害者***。3、原告的劳动仲裁裁决不能成为本案赔付的法律和事实依据。本案案由为保险合同，即双方签订的保险合同及条款为答辩人承担保险赔偿责任的依据，原告提供的工伤认定书及劳动仲裁裁决书不能作为生效判决采纳，对于原告主张的***的伤残等级应当以保险合同约定的标准评定，本案原告已主动放弃残疾赔偿金项目的赔偿，请求法庭予以确认4、对于保险公司的免责，原告是明知的，因为同一工程项目，***是第三个受伤的人员，前面两个伤者已经按相关条款赔付了医疗费，所以不存在原告不知道相关条款及免责的问题，而且保费也是原告通过对公转账，我方可以提供原告负责人和被告公司负责人的微信聊天记录，是我方把保险单和发票给到原告，原告再安排汇款的。综上所述，请求法庭依法驳回原告诉请。 第三人***经本院合法传唤未到庭参加诉讼，亦未提交书面陈述意见。 原告围绕其诉讼请求，依法提交了《建筑工程团体意外伤害保险单》、理赔申请书、广劳人仲案字［2022］第58号仲裁裁决书、（2022）赣1103民初3392号民事判决书、医疗费发票、收条、保险金权益转让申明书等证据，被告提交了原、被告签订的建筑工程团体意外伤害保险A款电子保单、建筑团体意外伤害医疗保险条款2010版等证据。 根据上述证据及当事人陈述，本院认定事实如下：2021年3月23日，原告向被告投保了建筑工程团体意外伤害保险A款与附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，原告交纳了9150元保费后，被告向原告签发保险单，工程名称为：广丰区道路及配套设施综合提升建设工程项目（一期）区人民医院转盘改造工程。被保险人为上述施工现场的从业人员（50人），团体意外伤害保险及附加医疗保险责任分别为：500,000元（给付比例100%）、50,000元（免赔额为100元），保险期间自2021年3月24日0时起至2021年7月4日24时止。保单特别约定，本保单意外医疗免赔额100元后按90%比例赔付。 2021年3月1日，第三人***到原告承建的广丰区道路及配套设施综合提升建设工程项目（一期）区人民医院转盘改造工程项目的建筑工地工作，双方未签订书面合同。同年3月29日下午，第三人***在原告工地上班时不慎被砖块砸伤右手，被送至广丰区人民医院住院治疗14天，支出医疗费29,285元。2021年12月23日，第三人***的受伤性质被认定为工伤。2022年3月2日，第三人***的伤情被鉴定为十级伤残。2022年11月7日，第三人***行内固定装置取出术，支出费用8800.84元。2023年3月21日，第三人***将其相关权利转让给原告**建设公司。 本院认为，原告向被告投保建筑工程团队意外保险和附加医疗费，被告向原告签发保险单，双方已形成人身保险合同关系，且合同合法有效。在本次保险事故发生后，被告应当按照保险合同的约定全面履行保险理赔义务。本案争议的焦点为：1、**建设公司是否具有诉讼主体资格；2、赔偿金额如何确定。 关于**建设公司是否具有诉讼主体资格问题。本案险种为团体人身保险，投保人为**建设公司，被保险人***系**建设公司雇请的工作人员，也是本案人身保险的受益人。第三人***受伤后，**建设公司依法对第三人***进行了赔偿。人身保险合同本身具有人身属性，不可转让，但人身保险合同的保险金请求权系债权，可以依法转让。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第三条规定，保险事故发生后，受益人将于本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。2023年3月21日，第三人***将保险金请求权转让**建设公司，该转让并不违反法律规定，合法有效。**建设公司受让了***的保险金请求权，可以向保险公司主张赔偿，为本案适格诉讼主体。 关于赔偿金额问题。根据附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）约定“被保险人在意外伤害事故发生之日起180日支出的符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用，按其支出的医疗费用减去免赔额100元再乘以赔付比例”。第三人***因治疗已实际花费医疗费29,285元，由于***伤势并未完全治愈，确需二次手术治疗，且已经实际发生。原告主张的后续治疗费用确为本次保险事故必然发生的医疗费用，且并未超出保险合同约定的医疗保险金额。故被告应赔付***医疗保险金（29,285元＋8800.84元-100元）×90%为34,187.26元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下： 一、被告阳光财产保险股份有限公司上饶中心支公司广丰支公司应在本判决生效后十日内向原告***发建设有限公司赔付保险金34,187.26元； 二、驳回原告***发建设有限公司的其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费752元，减半收取376元，由被告阳光财产保险股份有限公司上饶中心支公司广丰支公司负担337元，原告***发建设有限公司负担39元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二三年六月十二日 法官助理　*** 书 记 员　***