河北欧意科技集团有限公司
河北欧意科技集团有限公司与中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
来源：中国裁判文书网
德阳市旌阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2021）川0603民初386号
原告：河北欧意科技集团有限公司，住所地枣强县玻璃钢城工业园区。
法定代表人：刘章喜，董事长。
委托诉讼代理人：王冠亮，河北人民长城律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，营业场所四川省德阳市区岷江西路2段1号。
负责人：吕先成，经理。
委托诉讼代理人：李俊，四川朗照律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张博文，四川朗照律师事务所律师。
原告河北欧意科技集团有限公司（以下简称：欧意科技公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称：人保财险德阳分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告欧意科技公司的委托诉讼代理人王冠亮、被告人保财险德阳分公司的委托诉讼代理人张博文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告欧意科技公司向本院提出诉讼请求：判令被告承担雇主责任保险责任，给付原告死亡责任保险金1000000元，医疗费4087.19元，总计1004087.19元。事实和理由：2019年12月24日，投保人四川德先人力资源服务有限公司（以下简称：德先公司）向被告投保雇主责任险，被保险人为原告，雇员为张庆东、徐东生等14人。2019年12月，原告在山西省运城市新绛县承揽新绛县宇丰冶炼有限公司烧结机烟气脱硫防腐工程内衬玻璃鳞片防腐工程。2019年12月31日凌晨，原告雇员徐东生在施工过程中不慎意外高空坠落，事故发生后徐东生被送至侯马市人民医院抢救，经抢救无效当日死亡。保险事故发生后，原告随即向被告报告了保险事故，被告当日出险。后原告与死者亲属协商，向死者亲属支付了赔偿款1050000元。原告按照保险单、保险条款的约定向被告提交了相关证明文件，但被告无法定事由拒不支付保险金，原告认为被告违反了保险合同的约定，请求人民法院依法裁判，维护原告合法权益。
被告人保财险德阳分公司辩称，对德先公司以原告为被保险人在答辩人处投保雇主责任险、徐东生于保险期间内死亡、事故发生后原告立即报了保险被告亦于当日出险的的事实不持异议；但原告没有证据证明徐东生死亡属于答辩人的保险责任，不能排除死者系因自身疾病原因导致的事故或者因疾病死亡，雇主责任险保险单特别约定第九条明确载明了雇员因为疾病导致无法救治的不属于保险责任范围，原告出示的证据仅能够证明徐东生在工作时间、工作地点死亡，是否是意外，其证据达不到相应的证明目的；关于徐东生与原告之间是否存在劳动关系，答辩人根据原告出示的劳动合同无法确认；关于医疗费，原告出示的医疗费发票上的姓名与徐东生身份证上的姓名不一致，根据特别约定，应当从报销联总金额扣除自费药费用，并扣减免赔额100元后，剩余部分按照80%赔付。
本院根据当事人陈述及原告所举雇主责任保险保单、劳动合同书、高澜保险调查报告、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、死亡注销证明、村委会证明、死亡赔偿协议书、直系亲属间的权益转让书、死者近亲属身份信息、银行转账凭证、收据、侯马市人民医院CT影像报告单、门诊收费票据等证据认定事实如下：
德先公司以欧意科技公司为被保险人向人保财险德阳分公司投保了雇主责任保险（2015版）,保险单载明：保险期间从2019年12月25日起至2020年1月24日止,其中人身伤亡责任为每人伤亡责任限额1000000元，医疗费用责任（每人医疗费用责任限额100000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元），均适用中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）。保险单特别约定第五条载明：每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后按80%赔付；第九条载明：本保单承担以下责任：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的不在该特约责任范围内。该保单所附的雇员清单中为徐东生等14人，所对应的证件号与徐东生身份证件号码一致。
徐东生与欧意科技公司签订的劳动合同中载明的期限为2019年9月23日起至2020年9月22日止，欧意科技公司未为徐东生购买社会保险，徐东生亦无其他保险。2019年12月31日凌晨2点10分左右，徐东生在欧意科技公司新绛县宇丰冶炼有限公司烧结机烟气脱硫防工程内衬玻璃鳞片防腐工程项目施工时从高处意外坠落受伤，被送往侯马市人民医院急诊救治，产生门诊医疗费4187.19元，徐某某治疗无效于当日死亡，侯马市人民医院、磁县公安局城南派出所加盖印章的徐东生《居民死亡医学证明（推断）书》中载明死亡原因为“高空坠落伤”。欧意科技公司于当日向被告申报了保险事故。
2020年1月4日，欧意科技公司与徐美芹（徐东生之妻，1971年3月27日出生）、徐松松（徐东生长子，1992年11月4日出生）、徐旺（徐东生次子，2003年1月3日出生）签订《死亡赔偿协议书》，约定就徐东生死亡一事支付赔偿金共计1000000元。后共向徐美芹支付1050000元，具体为2020年1月5日750000元、2020年1月8日200000元、2020年1月10日100000元。
另查明：徐东生于1969年12月2日出生。河北省2019年全省全口径城镇单位就业人员年平均工资为60841元，全年全国城镇居民人均可支配收入为42359元。
本院认为，根据查明的事实，原告欧意科技公司作为徐东生的用人单位，未为徐东生购买社会保险，徐东生于工作时间工作场所在工作中不慎从高空坠落，于当日救治无效死亡，该事故原告欧意科技公司负有依照工伤保险条例所应承担的工伤赔偿责任，属于案涉雇主责任保险保险人应当承担保险责任的范围，被告人保财险德阳分公司抗辩不能排除徐东生系因自身疾病死亡与查明的事实不符，本院不予采纳。根据查明的事实，被保险人欧意科技公司作为雇主已向徐东生近亲属支付了赔偿款1050000元，而该部分赔偿款的构成根据原告的说明并无明显不当，故依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，被告人保财险德阳分公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金1000000元的责任。关于该保险中的医疗费用责任，被告抗辩原告所举门诊票据所载姓名与徐东生身份信息不一致，原告陈述因徐东生系由工友紧急送往医院救治故造成门诊票据上姓名同音不同字，该陈述符合日常经验法则，本院对被告该项抗辩意见不予采纳。关于被告抗辩的自费药及特别约定中医疗费用免赔额的问题，被告未举证证明自费药的构成，本院对其该项抗辩不予采纳；关于免赔额，案涉保险单保障项目医疗费用责任后直接载明每次免赔额100元，且特别约定中载明每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后按80%赔付，以上内容应当认定为系医疗费用责任赔付范围所作的说明，不应认定为免除保险人责任的格式条款，但因被告未能举证原告主张医疗费中社保用药的构成，故对原告主张的医疗费本院扣除免赔额100元后按80%予以支持。
依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告河北欧意科技集团有限公司支付人身伤亡责任保险金1000000元；
二、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告河北欧意科技集团有限公司支付医疗费用责任保险金3189.75元。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费13837元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。
审 判 长 张 军
人民陪审员 郭吉英
人民陪审员 刘克勤
二〇二一年三月三十日
书 记 员 袁 琳
民 事 判 决 书
（2021）川0603民初386号
原告：河北欧意科技集团有限公司，住所地枣强县玻璃钢城工业园区。
法定代表人：刘章喜，董事长。
委托诉讼代理人：王冠亮，河北人民长城律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司，营业场所四川省德阳市区岷江西路2段1号。
负责人：吕先成，经理。
委托诉讼代理人：李俊，四川朗照律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张博文，四川朗照律师事务所律师。
原告河北欧意科技集团有限公司（以下简称：欧意科技公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称：人保财险德阳分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年1月18日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告欧意科技公司的委托诉讼代理人王冠亮、被告人保财险德阳分公司的委托诉讼代理人张博文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告欧意科技公司向本院提出诉讼请求：判令被告承担雇主责任保险责任，给付原告死亡责任保险金1000000元，医疗费4087.19元，总计1004087.19元。事实和理由：2019年12月24日，投保人四川德先人力资源服务有限公司（以下简称：德先公司）向被告投保雇主责任险，被保险人为原告，雇员为张庆东、徐东生等14人。2019年12月，原告在山西省运城市新绛县承揽新绛县宇丰冶炼有限公司烧结机烟气脱硫防腐工程内衬玻璃鳞片防腐工程。2019年12月31日凌晨，原告雇员徐东生在施工过程中不慎意外高空坠落，事故发生后徐东生被送至侯马市人民医院抢救，经抢救无效当日死亡。保险事故发生后，原告随即向被告报告了保险事故，被告当日出险。后原告与死者亲属协商，向死者亲属支付了赔偿款1050000元。原告按照保险单、保险条款的约定向被告提交了相关证明文件，但被告无法定事由拒不支付保险金，原告认为被告违反了保险合同的约定，请求人民法院依法裁判，维护原告合法权益。
被告人保财险德阳分公司辩称，对德先公司以原告为被保险人在答辩人处投保雇主责任险、徐东生于保险期间内死亡、事故发生后原告立即报了保险被告亦于当日出险的的事实不持异议；但原告没有证据证明徐东生死亡属于答辩人的保险责任，不能排除死者系因自身疾病原因导致的事故或者因疾病死亡，雇主责任险保险单特别约定第九条明确载明了雇员因为疾病导致无法救治的不属于保险责任范围，原告出示的证据仅能够证明徐东生在工作时间、工作地点死亡，是否是意外，其证据达不到相应的证明目的；关于徐东生与原告之间是否存在劳动关系，答辩人根据原告出示的劳动合同无法确认；关于医疗费，原告出示的医疗费发票上的姓名与徐东生身份证上的姓名不一致，根据特别约定，应当从报销联总金额扣除自费药费用，并扣减免赔额100元后，剩余部分按照80%赔付。
本院根据当事人陈述及原告所举雇主责任保险保单、劳动合同书、高澜保险调查报告、居民死亡医学证明（推断）书、居民死亡殡葬证、死亡注销证明、村委会证明、死亡赔偿协议书、直系亲属间的权益转让书、死者近亲属身份信息、银行转账凭证、收据、侯马市人民医院CT影像报告单、门诊收费票据等证据认定事实如下：
德先公司以欧意科技公司为被保险人向人保财险德阳分公司投保了雇主责任保险（2015版）,保险单载明：保险期间从2019年12月25日起至2020年1月24日止,其中人身伤亡责任为每人伤亡责任限额1000000元，医疗费用责任（每人医疗费用责任限额100000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元），均适用中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）。保险单特别约定第五条载明：每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后按80%赔付；第九条载明：本保单承担以下责任：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡，雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的不在该特约责任范围内。该保单所附的雇员清单中为徐东生等14人，所对应的证件号与徐东生身份证件号码一致。
徐东生与欧意科技公司签订的劳动合同中载明的期限为2019年9月23日起至2020年9月22日止，欧意科技公司未为徐东生购买社会保险，徐东生亦无其他保险。2019年12月31日凌晨2点10分左右，徐东生在欧意科技公司新绛县宇丰冶炼有限公司烧结机烟气脱硫防工程内衬玻璃鳞片防腐工程项目施工时从高处意外坠落受伤，被送往侯马市人民医院急诊救治，产生门诊医疗费4187.19元，徐某某治疗无效于当日死亡，侯马市人民医院、磁县公安局城南派出所加盖印章的徐东生《居民死亡医学证明（推断）书》中载明死亡原因为“高空坠落伤”。欧意科技公司于当日向被告申报了保险事故。
2020年1月4日，欧意科技公司与徐美芹（徐东生之妻，1971年3月27日出生）、徐松松（徐东生长子，1992年11月4日出生）、徐旺（徐东生次子，2003年1月3日出生）签订《死亡赔偿协议书》，约定就徐东生死亡一事支付赔偿金共计1000000元。后共向徐美芹支付1050000元，具体为2020年1月5日750000元、2020年1月8日200000元、2020年1月10日100000元。
另查明：徐东生于1969年12月2日出生。河北省2019年全省全口径城镇单位就业人员年平均工资为60841元，全年全国城镇居民人均可支配收入为42359元。
本院认为，根据查明的事实，原告欧意科技公司作为徐东生的用人单位，未为徐东生购买社会保险，徐东生于工作时间工作场所在工作中不慎从高空坠落，于当日救治无效死亡，该事故原告欧意科技公司负有依照工伤保险条例所应承担的工伤赔偿责任，属于案涉雇主责任保险保险人应当承担保险责任的范围，被告人保财险德阳分公司抗辩不能排除徐东生系因自身疾病死亡与查明的事实不符，本院不予采纳。根据查明的事实，被保险人欧意科技公司作为雇主已向徐东生近亲属支付了赔偿款1050000元，而该部分赔偿款的构成根据原告的说明并无明显不当，故依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，被告人保财险德阳分公司应当按照保险合同的约定承担给付保险金1000000元的责任。关于该保险中的医疗费用责任，被告抗辩原告所举门诊票据所载姓名与徐东生身份信息不一致，原告陈述因徐东生系由工友紧急送往医院救治故造成门诊票据上姓名同音不同字，该陈述符合日常经验法则，本院对被告该项抗辩意见不予采纳。关于被告抗辩的自费药及特别约定中医疗费用免赔额的问题，被告未举证证明自费药的构成，本院对其该项抗辩不予采纳；关于免赔额，案涉保险单保障项目医疗费用责任后直接载明每次免赔额100元，且特别约定中载明每次事故每人医疗费用社保范围内100元免赔后按80%赔付，以上内容应当认定为系医疗费用责任赔付范围所作的说明，不应认定为免除保险人责任的格式条款，但因被告未能举证原告主张医疗费中社保用药的构成，故对原告主张的医疗费本院扣除免赔额100元后按80%予以支持。
依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告河北欧意科技集团有限公司支付人身伤亡责任保险金1000000元；
二、被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告河北欧意科技集团有限公司支付医疗费用责任保险金3189.75元。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费13837元，由被告中国人民财产保险股份有限公司德阳市分公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。
审 判 长 张 军
人民陪审员 郭吉英
人民陪审员 刘克勤
二〇二一年三月三十日
书 记 员 袁 琳
