华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司与某某、辽宁某某实业有限公司保险纠纷二审判决书

辽宁省铁岭市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）辽12民终160号 上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司，住所地铁岭市银州区柴河街枫情水岸20幢3号4号。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：***，男，1974年2月26日出生，汉族，住辽宁省开原市。 委托诉讼代理人：***，开原市华瑞法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审第三人）：辽宁**实业有限公司，住所地铁岭市铁岭县***满族乡***村。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，该公司职员。 上诉人华安财产保险股份有限公司辽宁分公司铁岭中心支公司（以下简称华安保险公司）因与被上诉人***、辽宁**实业有限公司（以下简称**公司）保险纠纷一案，不服辽宁省开原市人民法院（2022）辽1282民初2238号民事判决，上诉至本院。本院于2023年1月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。经阅卷和对上诉人华安保险公司的委托诉讼代理人***，被上诉人***的委托诉讼代理人***，被上诉人**公司的委托诉讼代理人***进行询问查明事实。本案现已审理终结。 华安保险公司上诉请求：1、请求法院依法撤销一审判决，依法改判；2、被上诉人承担诉讼费。事实和理由：一审法院认定事实和适用法律错误。被上诉人未能提供证据证明其伤情与我***项目存在关联性。如确定了事故真实性，被上诉人辽宁**实业有限公司在事故发生后应第一时间就上报市级以上建筑安全监督部门，并应由出具证明。一审法院认定此项约定为免除保险人责任，加重投保人的条款。我司上述约定为保险条款特别约定，非免责事项或加重投保人责任事项，故我司认为一审法院适用法律错误。并且，投保人与我司为保险合同关系，并非劳务关系，其伤残鉴定不应适用工伤鉴定标准，应依据人身险保险合同行业标准计算赔偿。 ***辩称，一审法院对本案认定事实清楚，法律关系定性准确，证据采信适当，责任确定合理，审判程序合法，适用法律正确，判决合理合法。上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。上诉人是开原咸达学校建设项目《建筑工程团体人身意外伤害险》的承保人，被上诉人在该项目工地工作中受伤，开原市劳动人事争议仲裁委员会认定，***在事实劳动关系，被上诉人是保险合法的受益人，有权向承保公司索赔，保险公司应当按照保险合同依法赔偿。二、一审法院证据采信得当，被上诉人的意外事故发生在保险期限内，保险约定保险赔偿条件成就，保险公司应依据保险合同予以赔偿。至于“特别约定”中的建筑安全监督部门的事故证明，因为投保时承保人未向投保人进行解释说明，且事故发生后被上诉人派员进行了现场勘查，也未尽提醒和告知义务，根据《保险法》第19条，免除保险人依法承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。三、一审判决适用法律正确。被上诉人在保险公***的建设工程项目工作中发生意外，在法定的程序上进行了事实劳动关系仲裁、工伤认定和劳动能力鉴定即伤残等级鉴定，所有的流程均符合法律规定，被上诉人应当按照相应的登记在保险合同约定的限额予以赔偿。综上，一审判决合理合法，请求二审法院查明事实，驳回上诉人的上诉请求，依法维持原判。 **公司辩称，同意***的答辩意见。 ***向一审法院起诉请求：1、判令被告支付原告意外伤害保险金22.4万元，意外伤害医疗费4万元，合计26.4万元，以上损失由被告华安保险公司按照意外伤害保险责任和意外伤害医疗责任赔偿；2、诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2020年4月28日，第三人**公司与开原市××学校签订了建筑工程施工合同，承包了开原市××学校建设工程Ｂ区项目。原告***受辽宁**实业有限公司雇佣，到开原市××学校建设工程项目工地做瓦工工作。2020年8月21日，在工作期间因跳板断裂，摔伤。第三人**公司拨打120将原告***送至开原市骨科医院治疗，诊断为**挫伤、**内侧副韧带损伤伴股骨撕脱骨折、**前交叉韧带断裂、**内侧半月板3度损伤，住院治疗136天，医疗费用77169.84元。同时，第三人**公司联系被告华安财产保险公司出险。2021年9月2日，经开原市劳动人事争议仲裁委员会认定原告***与第三人**公司在2020年8月2日至2021年8月21日期间存在事实劳动关系；2021年10月28日，铁岭市人力资源和社会保障局对***受到事故伤害，认定为工伤；2021年12月25日，经铁岭市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告***伤残情况符合七级伤残标准。第三人**公司为开原市××学校建设工程项目在被告华安保险公司投保了《建筑工程团体人身意外伤害险》，此次意外事故发生在保险期限内。意外伤残保险责任、意外伤害医疗保险责任，每人保额分别为56万元，合同约定与人身伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，一级对应的保险金比例为100%，每级给付保险金的比例相差10%。原告***为七级残，对应的赔偿比例为40%，即22.4万元（56万元×40%）。 一审法院认为，被保险人及受益人在发生保险事故时，有权向保险公司索赔。被告华安保险公司为第三人**公***开原市××学校建设工程项目《建筑工程团体人身意外伤害险》，原告***在该项目工地做瓦工工作，在施工过程中受伤，原告***与第三人**公司虽未签订书面劳动合同，但经开原市劳动人事争议仲裁委员会认定，二者存在事实劳动关系，属于该保险合同的被保险人，原告有权向保险公司索赔。被告华安保险公司主张原告***受到的损害事实涉及到案外人***，应由发包人承担责任的答辩意见，并未提供相关证据，本院不予支持。本院认为第三人**公司已为开原市××学校建设工程项目在华安保险公司投保了《建筑工程团体人身意外伤害险》，其事故发生在保险期限内，因此被告华安保险公司应按保险合同承担保险责任。被告认为原告未按合同中“特别约定”部分提供市级以上建筑安全监督部门提供的事故证明，因此不予赔偿，根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效”。原告受伤后，**公司告知了被告华安保险公司，被告华安保险公司已到现场勘查，原告又向开原市劳动人事争议仲裁委员会申请了劳动关系认定，已经履行了保险合同中被保险人的义务，因此对被告的答辩意见，本庭不予支持。被告华安保险公司主张按照保单中约定“对于一次事故中100元以上的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或其他形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险合同条款系被告华安保险公司邮件给第三人**公司的，根据原、被告提供的《建筑工程团体人身意外伤害险》保单载明，被告承保时并没有对该条款以加黑、加粗等明显方式作出提示，并且保险人也未能提供证据证明其作出提示和说明，因此对被告的答辩意见不予支持，对原告主张要求赔偿医疗费4万元的诉请，原告的医疗费已超出4万元，故本院予以支持。原告因此次事故被鉴定为七级伤残，其主张由被告支付原告意外伤害保险金22.4万元，符合辽宁省2022年度道路交通事故损害赔偿标准，原告的诉讼请求未超过保险限额，故本院予以确认。被告主张本案不适用工伤伤残等级标准，没有法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定，判决如下：被告华安财产保险铁岭中心支公司于本判决生效后十日内给付原告***意外伤害保险金22.4万元，意外伤害医疗费4万元，合计26.4万元。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5260元，原告***已预交，由被告华安财产保险铁岭中心支公司负担，于本判决生效之日起七日内向开原市人民法院缴纳，逾期未缴纳依法强制执行。原告***缴纳的诉讼费5260元，予以退还。 本院二审期间，各方均未提交新的证据。本院二审对一审查明的事实予以确认。 本院认为，**公司向上诉人投保《建筑工程团体人身意外伤害险》的目的是一旦其承包的开原市××学校建设工程Ｂ区项目发生事故造成工人伤残，由保险公司进行理赔。结合**公司第一时间通知上诉人发生保险事故，并通过仲裁等程序确定了**公司与伤者***之间存在劳动关系和工伤等级，故上诉人作为承保《建筑工程团体人身意外伤害险》的保险公司，对该保险事故损失应予理赔。上诉人称，《建筑工程团体人身意外伤害险》有“特别约定”为“需提供市级（含）以上建筑安全监督部门提供的事故证明”，而本案**公司并未提供，因此不予理赔。本条款属于免责条款，上诉人未提交证据证明对该条款对投保人**公司履行了提示告知义务，且被上诉人***受伤后，**公司及时告知了上诉人，上诉人亦派员到现场，无证据体现上诉人要求**公司就此事故必须上报建筑安全监督部门，故一审判决上诉人承担理赔责任并无不当。 综上所述，华安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5260元，由上诉人华安保险公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　裴好生 审 判 员　*** 审 判 员　孙　伟 二〇二三年二月二十二日 法官助理　徐　莹 书 记 员　温　泉