浙江佳元建设有限公司、华安财产保险股份有限公司某某中心支公司等保险纠纷一审民事判决书

浙江省**市南湖区人民法院 民事判决书 （2022）浙0402民初7208号 原告：浙江佳元建设有限公司，住所地：浙江省**市海盐县沈荡镇永庆村，统一社会信用代码：91330424MA2BCY9P0X。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：**、***，浙江南湖律师事务所律师。 被告：华安财产保险股份有限公司**中心支公司，住所地：浙江省**市南湖区耀城广场11、12幢12-2201室，统一社会信用代码：91330411765240022X。 负责人：**。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 第三人：***，男，1971年7月26日出生，汉族，住四川省简阳市东溪街道江南社区。 原告浙江佳元建设有限公司（以下简称佳元公司）与被告华安财产保险股份有限公司**中心支公司（以下简称华安保险公司）、第三人***保险纠纷一案，本院于2022年10月12日立案受理后，依法适用简易程序，于同年12月16日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人***、被告的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，第三人***经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告佳元公司向本院提出诉讼请求如下：1．判决被告立即向原告支付保险金171976.48元（其中医疗费用保险金27976.48元，伤残保险金144000元）；2．本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2020年6月24日，原告就上林湾工程项目在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险一份，保险单号为6091301060320200000132。第三人***在原告承建的上林湾工程项目工作。2021年12月17日，第三人***在工作中爬楼梯不慎摔伤，经医院治疗后，出院诊断为双侧跟骨粉碎性骨折、双侧外踝撕脱骨折。2022年3月18日，浙江千麦***定中心**（新联）所出具***定意见书，第三人***双跟骨骨折行内固定治疗，经综合评为职工工伤八级伤残。2022年5月30日，第三人***将其本保单下的保险权益转让给原告。发生保险事故后，三方多次协商理赔事宜，但被告拒赔。 被告华安保险公司答辩称，被告对保险事故的发生没有异议，但是原告理赔的材料仍有欠缺。原告未提供已经向第三人赔付的资料，本保险有500元的免赔额。医疗费用部分有非医保部分，按照保险单不应赔付，扣除非医保3157.30元及免赔额500元，应当赔付24319.18元，伤残部分本身的计算方式无异议。但无论是医疗费用还是伤残赔偿，目前并无证据证明被告已经赔付给伤者，不符合理赔条件。 第三人***通过庭审电话连线发表陈述称，第三人在原告佳元公司上班，目前仍无法自由行走。佳元公司目前还未赔付，第三人跟佳元公司签订了一份协议，协议约定由佳元公司赔付给第三人11万元。第三人自己垫付医疗费2.8万元左右，还向原告借了3万元用于家庭支出。由原告向保险公司理赔，等保险公司的理赔款到位后，原告就会给第三人8万元而且之前出借给第三人的3万元也不需要归还了，也就是相当于原告给予了第三人11万元。 原告佳元公司围绕诉讼请求依法提交了下列证据： 1．建筑工程团体人身意外伤害保险单，证明原告就上林湾项目在被告处投保团体意外险，约定了相应的理赔方式等。 2．工资发放电子回单，证明第三人***系涉案工地的人员。 3．门诊记录、出院小结、住院病案、诊断报告及诊断证明书，证明第三人治疗经过。 4．住院发票及清单、门诊医疗费发票，证明第三人治疗产生的医疗费用。 5．***定意见书，证明第三人***所受伤害被评定为工伤八级。 6．保险权益转让书，证明被保险人、受益人将涉案保险权益转让给原告。 经质证，被告华安保险公司对原告提供的证据1-5真实性均没有异议。对证据6真实性无法确认并应由原告出具已实际给付的凭证。被告华安保险公司未提交证据。第三人***未到庭质证，也未提交证据。经审查，原告提供的证据1-5，被告对真实性无异议，证据6经与第三人当庭电话核实也符合认证要件，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年6月24日，原告就上林湾工程项目在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险一份，保险单号为6091301060320200000132。保险单内容为：投保人为浙江佳元建设有限公司洪合分公司；保障内容为意外伤害保险责任，每人保额120万元，意外伤害医疗责任（免税），每人保额12万元；保险期限间自2020年7月14日至2022年5月4日；免赔约定为意外伤残医疗责任（免税），若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，意外医疗费用免赔额为0元，给付比例为100％（符合社保赔付科目的合理医疗费用）；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，意外医疗费用免赔额为500元，（符合社保赔付科目的合理医疗费用）给付比例为100％；保单中特别约定：7、意外伤残等级赔偿限额比例表（按照工伤标准等级赔付）一级100％、二级80％、三级70％、四级60％、五级40％、六级30％、七级20％、八级12％、九级7％、十级5％。 第三人***在原告承建的上林湾工程项目工作。2021年12月17日，第三人***在工作中爬楼梯不慎摔伤，经医院治疗后，出院诊断为双侧跟骨粉碎性骨折、双侧外踝撕脱骨折。2022年3月18日，浙江千麦***定中心**（新联）所出具***定意见书，第三人***双跟骨骨折行内固定治疗，经综合评为职工工伤八级伤残。2022年5月30日，第三人***与佳元公司签订《保险金权益转让书》，约定将本保单下属于第三人的保险权益转让给原告。 庭审中，本院通过电话方式与第三人***取得联系，第三人称：事发后，第三人与原告佳元公司签订了一份协议，双方约定由佳元公司赔付给第三人总计11万元赔偿款。目前，第三人自行垫付医疗费2.8万余元，还向原告借款3万元用于家庭支出。佳元公司称会去向保险公司理赔，等保险公司的理赔款到位后，佳元公司就会给付给第三人8万元，而且之前出借给第三人的3万元也无须归还了，这样也就相当于原告给了第三人11万元。但至今佳元公司尚未赔付给第三人***任何赔偿款。 本院认为，本案系保险纠纷案件。当事人对于保险关系、事故经过均无异议。但第一、伤者陈述称佳元公司目前并未赔付任何款项，佳元公司也没有证据证明已经赔偿。所谓3万元也仅仅是第三人向佳元公司的借款，这与赔偿款的性质存在根本差异。第二、佳元公司与伤者之间是以11万元为总价达成的一次性赔偿协议，而佳元公司在本次诉讼中向保险公司主张的理赔款却达17万余元，不能排除佳元公司借此牟利的不良动机，由此也可能产生道德风险，使伤者不能得到合理救助和足额保障。故原告的诉请缺乏事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条之规定，判决如下： 驳回原告浙江佳元建设有限公司全部诉讼请求。 案件受理费减半收取1870元，由原告自行负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省**市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省**市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员** 二〇二三年一月三十一日 法官助理*** 书记员*** 附页 1．如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准。 逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。 2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 -6- -5-