***、**财产保险股份有限公司金华中心支公司等保险纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2023）浙0702民初2384号 原告：***，男，1965年12月28日出生，汉族，住甘肃省西和县。 委托诉讼代理人：**，浙江泽鉴律师事务所律师。 被告：**财产保险股份有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市人民西路737号4楼北侧，统一社会信用代码：91330700673898388K。 负责人：**发，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江金鸽律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江金鸽律师事务所实习律师。 第三人：浙江**建设有限公司，住所地浙江省嘉兴市秀洲区王店镇希望路669号蚂桥综合农贸市场大厦1楼1166室，统一社会信用代码：91330411MA2CW9J1X0。 法定代表人：***，执行董事， 原告***与被告**财产保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称**财险金华支公司）、第三人浙江**建设有限公司（以下简称**公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2023年4月14日立案后，依法适用简易程序，于2023年5月11日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人**、被告委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼。第三人未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1．判令被告支付原告保险金346838.59元；2．本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告是浙江**建设有限公司的工人，2021年开始在该公司的工地从事水电工，260元／天，每月发5000、6000元，年底再结算付清。2022年4月22日15点多，原告在公司承包的**府项目一标段10号楼地下室施工现场开槽过程中，从梯子上摔下，随之送海宁中医院住院治疗。出事后，公司即向被告报案，被告称先治疗，待治疗终结后再提交材料申请理赔。后原告和公司将材料交给被告，被告审核后的赔偿数额与预期不符，故原告诉至法院。 被告答辩称：一、第三人投保《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》属实，其中意外伤害伤残保险金150万元／人，伤残评定按职工工伤标准，九级按20％赔付，意外医疗保险金额15万元／人，扣除非医保用药以及免赔500元后，按100％比例给付，意外住院津贴100元／天，最长180天。二、原告没有提供与第三人的劳动合同和电工证，不能证明其系电工，开槽也不是水电工的工作，而是泥工的工作。不能认定原告是案涉保险合同的被保险人。三、投保人、被保险人未按约定在48小时内向保险公司报案，原告提供的证据不足以证明是案涉工地发生的保险事故。四、即使原告在案涉工地受伤以及伤残属实，伤残保险金的计算包括9个月本人工资64818元、一次性伤残就业补助金和一次性伤残医疗补助金共计52752元，实际损失共计117570元。医疗费41538元扣除500元免赔额，为41038元。住院津贴3900元。鉴定费不属于理赔范围，综上，如果原告属于被保险人且属于保险事故，赔偿款总计为162508元。 第三人未作**。 原告围绕诉请向本院提交证据：1．保险单；2．意外险出险通知书、考勤记录、薪资明细；3．门诊病历、住院病历、出院记录、手术记录单、报告单、费用清单及医疗费发票；4．鉴定意见书；5．工资发放银行流水；6．海宁市建筑业管理服务中心调取的考勤记录。针对上述证据，被告发表质证意见：对证据1无异议；对证据2有异议，工资金额不能与考勤表上的考勤记录相印证，且该两份证据均为第三人提供，与原告有重大利害关系，不具有证明力；对证据3关联性有异议，不能够证明受伤系案涉保单约定的保险事故；对证据4鉴定意见真实性、合法性、关联性均有异议。鉴定材料未经过被告质证、认可，也没有通知被告，鉴定程序不合法，工伤伤残应当由劳动部门予以鉴定。对证据5真实性无异议，但银行流水看不出工资发放单位，无法证明原告与第三人存在劳动关系，也无法证明原告系在案涉工地受伤；对证据6证明目的有异议，4月22日考勤记录不完整，不能证明原告在案涉工地上班。经审核，保险单反映了投保人与被告之间的保险合同关系；证据2意外险出险通知书系原告及第三人向被告提交的理赔材料，其内容的真实性仍需相应证据予以佐证，第三人提供的考勤记录与从海宁市建筑业管理服务中心调取的考勤记录相互印证，第三人提供的薪资明细与从银行调取的原告工资流水相互印证，本院确认其证明力；证据3真实性本院予以确认，证明了原告的伤情及就诊情况；证据4的真实性本院予以确认，被告虽提出异议但未提供相应依据且表示不再申请重新鉴定，本院对鉴定意见予以采信。 被告未向本院提交证据。 根据上述确认有证明力的证据及双方当事人的当庭**，本院认定事实如下： 原、被告关于投保情况及保险合同内容的**一致，本院予以认定。原告在案涉被保险工程**府项目一标段工地做工，2022年4月22日在10#楼地下室做工过程中摔倒受伤。经住院治疗39天，共支出医疗费41538.59元。原告伤情按工伤标准鉴定为九级伤残。 本院认为，第三人**公司向被告投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。本案的争议焦点，一是原告***是否系案涉保险合同的被保险人，其受伤是否属于保险合同约定的保险事故；二是如果属于保险事故范围，赔偿数额的认定。关于争议焦点一：被告认为***并非**公司员工，受伤后也未及时报案，导致无法确定保险责任。本院认为，案涉保险单约定，理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理关系的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明等事实雇佣关系材料予以证明；从业人员进行特种作业时遭受意外伤害事故，理赔时无需提供特种作业证书。本案中，**公司向被告处投保建筑工程施工人员团体意外伤害险，有明确的工程名称和施工地址。原告虽未提供证据证明在事故发生后48小时内已向被告报案，但原告提交的考勤记录、工资明细、病历材料等证据足以证明其在案涉工地做工，并在案涉保险合同约定的项目施工期间受伤的基本事实、原因及伤害程度等情况，原告的受伤属于保险合同约定的保险事故。被告以原告未提供劳动合同和电工证为由否定原告被保险人身份，本院不予采信，被告应根据保险合同的约定承担保险责任。关于争议焦点二：首先，关于医疗费。***受伤所产生的医疗费用均有就诊医院的相关票据证明，根据保险合同约定，减去免赔额500元按100％比例赔付，对原告主张的医疗费核减为41038.59元。其次，关于伤残赔偿金。根据案涉团体意外伤害保险的内容和属性，该类保险属于人身保险，发生保险合同约定的事故，即可获得保险合同约定的保险金额。案涉保险意外伤害保险金额150万／人，九级伤残对应的赔偿比例为20％，赔偿金额为30万元。被告主张按照工伤保险待遇标准理赔，无事实和法律依据，本院不予支持。最后，关于住院津贴，原告根据住院天数主张3900元，符合保险合同的约定，予以支持。综上，原告诉讼请求合法有据部分，本院予以支持；于法无据部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条之规定，判决如下： 一、被告**财产保险股份有限公司金华中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告***保险金344938.59元。 二、驳回原告其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6502元，减半收取计3251元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二三年六月十九日 代书记员***