某某、中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

陕西省白河县人民法院

民 事 判 决 书

(2022)陕0929民初1322号

原告：***，男，汉族，1976年8月7日出生，住陕西省白河县。

委托诉讼代理人：方杰，陕西秦鑫律师事务所律师。

被告：中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司，住所地：陕西省安康市高新技术产业开发区。

负责人：王红，该公司副总经理。

委托诉讼代理人：陈鹏，陕西宁康律师事务所律师。

第三人：陕西金辉建设工程有限公司，住所地：陕西省安康市白河县。

法定代表人：缪德军，该公司董事长。

委托诉讼代理人：方宏国，该公司员工。

原告***与被告中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司（以下简称“人寿财险安康公司”）、第三人陕西金辉建设工程有限公司（以下简称“金辉公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年7月27日受理后，依法适用简易程序于同年8月10日公开开庭进行了审理，原告***及其委托诉讼代理人方杰、被告人寿财险安康公司委托诉讼代理人陈鹏、第三人金辉公司委托诉讼代理人方宏国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告医疗保险金17646.61元，后期医疗费预计10000.00元，共计27646.61元；2、判决被告支付原告伤残保险金50000.00元；3、判决被告承担本案伤残鉴定费840.00元和本案诉讼费用。事实和理由：2021年8月23日，第三人金辉公司与白河县麻虎镇XXXX签订建设工程施工合同，工程内容为白河县麻虎镇8.20水毁公路抢修修复工程。2021年8月23日，第三人就上述工程在被告处购买建筑施工人员团体意外保险，主险意外伤害保险金额500000元。依据《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号），将伤残程度划分为一至十级，按伤残等级对应按比例支付保险金。另外附加意外伤害医疗保险，扣除200元免赔额，在意外医疗费用保险金额范围内，按实际支出的医疗费用80%比例给付保险金，保险期限为2021.8.24-2021.12.23。2021年9月27日，第三人与原告签订上述工程施工劳务协议，由原告负责具体施工。2021年10月17日，原告在施工过程中意外受伤，被送往白河县人民医院治疗，经诊断：1、右肱骨外科颈粉碎性骨折；2、右肱骨大小结节粉碎性骨折。原告住院治疗12天，支出医疗费17646.61元。2021年10月18日，原告在第三人的协助下联系被告报案，并按被告要求准备了相关理赔资料，但被告一直未予理赔。2022年3月1日，原告在第三人、被告的授意下委托陕西安康秦巴司法鉴定所对原告伤残程度进行司法鉴定，经鉴定评定伤残等级为十级。后原告、第三人就赔偿事宜与被告多次协商未果。

综上，第三人在二被告处购买建筑施工人员团体意外伤害保险，原告在务工时受伤，事实清楚，证据充分，被告应按照保险合同约定支付相应保险金，故提起诉讼。

被告人寿财险安康公司辩称：第三人金辉公司在该公司投保建筑施工人员团体意外保险属实。但原告与金辉公司并无劳动关系，根据保险条款约定，原告不是适格被保险人，且原告自行委托所作伤残鉴定未经该公司同意，鉴定时间自受伤之日起未超过180日，不予认可。鉴定费、诉讼费不属保险公司赔偿范围。

第三人金辉公司称：原告所诉属实，被告应按保险合同约定承担支付保险金的责任。

双方当事人依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了质证。对于原告提交的身份证、住院病历、诊断证明书、住院病历资料、检查报告单、门诊费票据、医疗费明细、工程施工劳务协议、安全管理合同、建筑施工人员团体意外伤害保险保单；被告提交的营业执照、投保单及保险条款、人身保险伤残评定标准；第三人金辉公司提交的营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书、施工现场照片、住院照片及报案记录，本院予以确认并在卷佐证。

对于原告提交的鉴定意见书，被告质证认为，该鉴定系原告单方委托作出，且原告在受伤后180日内委托鉴定，不符合保险条款约定，对该鉴定不予认可。本院经分析认为，经审查，该鉴定意见书依据《人身保险伤残评定标准》进行，鉴定标准符合保险条款约定，鉴定所依据的相关病历资料已经庭审质证，被告无异议，且相关法律规定并未禁止自行委托鉴定，保险条款中也无须在受伤180日后再行鉴定的条款，故对被告该项质证意见，不予采纳，对该证据予以采信。

被告人寿财险安康公司、第三人金辉公司提交的微信聊天记录，与本案无关，不予采信。

根据双方当事人的相关陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2021年8月23日，第三人与白河县麻虎镇XXXX签订《建设工程施工合同》，约定由第三人承包白河县麻虎镇8.20水毁公路抢险修复工程。2021年8月27日，第三人与原告签订《工程施工劳务协议》，约定原告承包上述工程中的“南沟村段”。协议载明：一、项目概况1、工程名称：白河县麻虎镇8.20水毁公路抢险修复工程（南沟村段）；二、工程承包方式、范围1、承包方式：该工程由乙方（***）浆砌片石方式施工200元/立方米（施工方不承担各项税款及管理费），结算时需提供成本发票……。双方另签订了《安全管理合同》，就安全事宜、责任进行了约定。

2021年8月23日，第三人就上述工程在被告处购买建筑施工人员团体意外伤害保险。投保单载明：投保人：陕西金辉建设工程有限公司；工程名称：白河县麻虎镇8.20水毁公路抢险修复工程；被保险人人数：10人。投保险种：1、建筑施工人员团体意外伤害保险，每人保险金额500000元；2、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，每人保险金额50000元。保险期间自2021年8月24日零时起，至2021年12月23日二十四时止。投保单特别约定栏载明：1、被保险人因遭受主险保险责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，所支出的合理的、必要的费用，且符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次理赔时扣除人民币200元免赔额后，在意外医疗费用保险金额范围内，按实际支出的医疗费用80%比例给付保险金。2、人身保险伤残程度依据《人身保险伤残评定标准》，将伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度登记相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。保险单所附的《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第二条载明：凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或者作业、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人。

2021年10月17日，原告组织工人在上述工程“南沟村段”进行施工过程中，原告不慎掉入水沟受伤，当日入白河县人民医院治疗，经诊断为：1、右肱骨外科颈粉碎性骨折；2、右肱骨大小结节粉碎性骨折。原告住院治疗12天，于2021年10月29日出院，住院费用共计17095.86元、门诊费用共计482.25元。2022年3月1日，原告委托陕西安康秦巴司法鉴定所鉴定，经评定为十级伤残，鉴定依据标准《人身保险伤残评定标准》，原告自付鉴定费840元。

另查明，第三人就上述水毁公路抢修修复工程项目在中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司处投保了建筑工程团体意外伤害险。

本院认为，本案的争议焦点为：原告是否为保险合同的适格被保险人。对此问题，本院分析认为：

一、根据《中华人民共和国保险法》第三十一条第四款规定的“与投保人具有劳动关系的劳动者”，该条款并未明确将劳动关系解释为应当签订书面劳动合同而产生的劳动关系，此处所指的劳动关系应当包含事实上的用工关系。本案中，第三人将涉案工程转包给不具备相应资质的自然人施工，双方形成事实上的用工关系。

二、如按被告抗辩所称，该劳动关系特指劳动法规定的劳动关系，在投保时被告应当对该“劳动关系”的约定进行提示和明确说明，而涉案保险条款并未对“劳动关系”作出特别约定，也未进行特别提示和说明，现双方就该条款产生争议，应当作出有利于被保险人和投保人的解释；而且，就本案投保以及工程分包的事实来看，也可推知投保人未认可此条款中的“劳动关系”特指劳动法规定的劳动关系。

三、现实中，就工程领域而言，目前工程转包、分包现象比比皆是，实际从事工程施工的人员大多数不属于与投保人建立了劳动法规定的劳动关系的人员，从保障实际施工人员的实际权益处出发，也不应将实际施工人员排除在被保险人之外。

综合以上几点，本院认为，被告的抗辩意见不能成立，原告属于适格被保险人，被告应按保险合同约定履行支付保险金的责任。

关于医疗费用保险金，因第三人就上述工程还在中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司处投保了建筑工程团体意外伤害险，故原告支出的医疗费应由本案被告与中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司平均分担，即本案被告应承担8789.06元。伤残保险金，根据保险合同约定，确定为50000元。原告主张的后期治疗费10000元，无证据证实，不予支持。原告主张的鉴定费，无合同约定，不予支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

一、被告中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司于本判决生效之日起二十日内支付原告***医疗费用保险金8789.06元、伤残保险金50000元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费384元，减半收取计192元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉至陕西省安康市中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。

本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。

审判员　田　波

二〇二二年十月八日

书记员　孙艺源