中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司与***人身保险合同纠纷二审民事判决书

湖北省鄂州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）鄂07民终540号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司，住所地湖北省鄂州市鄂城区武昌大道308号。 负责人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，湖北长捷律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，女，1970年10月9日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区。 委托诉讼代理人：***，湖北定铮律师事务所律师。 原审第三人：鄂州市金达建筑安装工程有限公司，住所地湖北省鄂州市**湖区太和镇区府路13号。 法定代表人：**，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：曹**刚，湖北易圣律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司(以下简称人保财险鄂州公司)因与被上诉人***、原审第三人鄂州市金达建筑安装工程有限公司（以下简称金达公司）人身保险合同纠纷一案，不服鄂州市鄂城区人民法院（2022）鄂0704民初5198号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年5月18日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。人保财险鄂州公司的委托诉讼代理人***、***的委托诉讼代理人***、金达公司的委托诉讼代理人曹**刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 人保财险鄂州公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回***对人保财险鄂州公司的全部诉讼请求；2.由***承担本案一审、二审的诉讼费用。事实与理由：（一）***与金达公司不存在劳动关系，不属于人保财险鄂州公司保险责任范围内的标的人员，***不是本案适格原告。1.涉案保险合同对被保险人的约定具体明确，人保财险鄂州公司已充分尽到提醒告知义务。涉案保险条款第1条总则中明确约定“1.2被保险人必须是年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员”，且涉案保险单的特别约定第4条以及特约清单中第1条均载明有相同内容，足以证明涉案保险合同对被保险人员范围内进行了具体而明确的约定，且人保财险鄂州公司对金达公司已尽到提醒告知义务。2.人保财险鄂州公司在一审中提交的证据已证明***在2022年1月25日第一次起诉时，其向一审法院提交的诉状中已明确陈述系案外人***雇佣其从事泥工作业，即***已自认其与涉案工程承包人***个人之间存在劳务关系，并非与金达公司存在劳动关系。鉴于金达公司已将涉案工程予以违法分包，由案外人***承建，则涉案工程事实上并非由金达公司实施，***与金达公司不存在劳动关系。3.***、金达公司在一审中均未提交合法有效证据证明其与金达公司存在劳动关系。因此，***不是本案适格原告。（二）涉案事发后，金达公司未向人保财险鄂州公司及时通知或书面报告有保险责任内的事故或涉案事故发生。根据保险合同的约定，则此事实表明即便***与金达公司存在劳动关系，人保财险鄂州公司亦不承担保险赔偿责任。根据涉案保险合同第3条“保险事故通知义务”中第3.8款“发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”、涉案保险单的特别约定中“1.发生保险事故后，必须在24小时内拨打9****电话报案，通知保险公司。未及时报案造成的损失和后果由被保险人承担”以及特约清单第1条相同内容的约定，足以证明人保财险鄂州公司对及时报案条款的约定充分尽到了告知义务。而在***受伤后，金达公司并未及时通知人保财险鄂州公司或书面说明有保险责任范围内事故发生或有涉案事故发生。金达公司明知***与其不存在劳动关系，不属于人保财险鄂州公司保险责任范围的标的人员。退一步讲，即便***与金达公司存在劳动关系，因金达公司未及时通知及书面报案，导致涉案事故的性质、形成原因、损失程度等无法确定，根据保险合同的约定则应由金达公司承担因此造成的损失和后果，人保财险鄂州公司不承担保险赔偿责任。（三）金达公司仅投保意外身故残疾险种，未投保意外伤害医疗等其他附加险种，表明即便在人保财险鄂州公司对本案承担保险责任的情形下，亦仅需承担伤残赔偿金单项的赔付责任，一审判定人保财险鄂州公司承担600000元赔偿责任严重违反保险合同的约定，显属错误。综上，***与金达公司不存在劳动关系，不属于人保财险鄂州公司保险责任范围内的标的人员，***不是本案适格原告，一审认定事实有误，请求二审查明事实，依法改判，支持人保财险鄂州公司的全部诉讼请求。 ***辩称，（一）***与金达公司存在事实劳动关系，***在工作中接受了金达公司的管理。（二）保险合同约定了与金达公司建立劳动关系的人员。这里的劳动关系应该是指广义上的劳动施工事实，而非狭义的与施工企业建立书面的劳动合同。***是金达公司承接银海龙城**的施工人员，金达公司为其承建的银海龙城5、6、16栋楼的建设工程在人保财险鄂州公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，属于适格的被保险人。人保财险鄂州公司应按照保险合同约定支付理赔金。（三）保险合同约定未及时书面报案的原因是为了了解事故的性质、形成原因、损失程度等，根据一审提供的证据可以证实事故的发生以及损失程度不应成为保险公司拒赔的理由。***在本次事故是造成其下肢双肢截瘫，属于一级伤残，保险公司应该按保险合同约定支付600000元的赔偿金。综上，原审事实认定正确，依法驳回人保财险鄂州公司的全部诉讼请求。 金达公司述称，（一）人保财险鄂州公司的上诉理由不成立，***与金达公司之间存在事实上的劳动关系，因建筑行业的特殊性，农民工劳动人员的流动性非常大，金达公司无法正常与农民工签订书面的劳动合同，但确实是存在事实上的管理与被管理的劳动关系。***并不是金达公司在该项目的所谓的实际施工人，其仅仅是金达公司项目部的管理人员之一，其找到泥工班组人员进行施工，其管理行为是履行公司的职务行为，因此***与金达公司存在事实上的劳动关系。（二）根据人保财险鄂州公司与金达公司签订的保险合同，该保险合同明确记载了计费方式是按照建筑工程项目总造价80000000元计费，保障项目为意外身故、残疾赔付每人保险金额600000元，被保险人的对象必须是年龄16-65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员。***完全符合上述条件。根据该保险合同收取保险费的金额可以看出，保险费金额为90000元，金达公司是为了给农民工予以意外身故、残疾的一种保障而购买的保险。***是符合该保险合同中的被保险人。（三）金达公司的工作人员**在***受伤当日，已向人保财险鄂州公司报案，人保财险鄂州公司系统中记载的***的报案号为：RECJ2020420700S0002046，建筑施工意外险；RZBV2020420200S0006111，雇主责任险。一审中金达公司已提交过此证据。（四）***的残疾等级为一级伤残，其残疾赔偿金的金额远远超过600000元，一审法院判决人保财险鄂州公司赔付保险金600000元是符合客观事实和法律规定的。 ***向一审法院起诉请求：1.判令人保财险鄂州公司根据保险合同的约定支付***意外伤残保险理赔金600000元；2.判令人保财险鄂州公司承担本案的诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年1月19日，金达公司与鄂州市银龙房地产开发有限公司签订《建筑安装工程承包合同》一份，约定由金达公司承包鄂州市银龙房地产开发有限公司开发的位于鄂州市鄂城区××路××号楼的建设工程。2019年3月14日，金达公司为其承建的银海龙城5、6、16号楼的建设工程在人保财险鄂州公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险；身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；保障内容为按照团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）；保障项目为：意外身故、残疾给付每人保险金额600000元；保险期间为2019年3月16日至2021年3月6日；保险单上特别约定：被保险人必须是年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员。 2020年10月1日,***经***介绍入职金达公司，在金达公司承建的银海龙城5号楼建设工程从事粉墙泥工，双方未签订书面的劳动合同。2020年10月21日17时30分许，***在银海龙城5号楼粉刷墙面时，不慎从18层楼跌落至15层楼受伤。同日18时00分27秒，***之子***（134××××****）向鄂州120电话求助，后鄂州市急救中心调派鄂州市中心医院中心站急救单元前往救援。***被立即送往鄂州市中心医院住院治疗42日，出院诊断为：胸部脊髓损伤、胸椎骨折Ｔ12、13、枢椎骨折、胸椎骨折Ｔ4、腰椎骨折Ｌ4、腰椎横突骨折Ｌ1-4右侧、腰椎棘突骨折Ｌ1-4、肋骨骨折（左6-9、11-13，右7-9、12）、截瘫（双下肢瘫痪）等。后***因治疗需要，先后至华中科技大学同济医学院附属协和医院、湖北省人民医院、鄂州市中医医院及首都医科大学宣武医院住院治疗。经湖北靖柏律师事务所委托，鄂州市中心医院法医司法鉴定所对***的伤残程度、后期医疗费、护理日、营养时限、护理依赖进行鉴定；2021年12月27日，鄂州市中心医院法医司法鉴定所做出鄂鄂州中心医院鉴［2021］临鉴字第937号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.被鉴定人***从高处坠落致双下肢截瘫符合一级伤残。2.被鉴定人后期治疗费28800元。3.被鉴定人为生存期护理。4.被鉴定人营养日为120日。5.被鉴定人护理依赖为大部分护理依赖。 一审另查明，中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）载明，被保险人：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人；保险责任：在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内遭受意外伤害，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明伤残程度第一级给付比例为100%。金达公司于2021年6月18日向湖北省人民医院转账支付了150000元，在转账附言一栏载明“***住院费”等字样。 一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。本案中，金达公司为其承建的银海龙城5、6、16号楼的建设工程在人保财险鄂州公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，双方之间的保险合同关系依法成立，且合法有效，合同双方依法应按照合同的约定全面履行自己的义务。 关于***是否为被保险人。人保财险鄂州公司提供的保险单和保险条款中均约定“被保险人必须是年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员”。***与金达公司虽然未签订书面的劳动合同，但通过相关证据可以认定双方之间存在劳动关系；且事故发生时***年龄为50周岁，在建筑工程施工现场从事作业，故***可以认定为案涉保险合同的被保险人。 ***的诉讼请求依法是否应该得到支持。根据保险条款约定，被保险人从事管理和作业过程中遭受意外伤害，被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成残疾的，保险人应当给付残疾保险金；一级伤残的给付比例为100%。按照此约定，***在保险期间内，在施工地点作业时不慎从18层楼跌落至15层楼受伤，导致一级伤残，人保财险鄂州公司依约应给付***残疾保险金，残疾保险金按保险条款约定应为600000元（600000元×100%）。故***请求判令人保财险鄂州公司支付其意外伤残保险金600000元并承担诉讼费用等诉讼请求，有事实和法律依据，依法予以支持。 人保财险鄂州公司关于***与投保人金达公司之间不存在劳动关系、***不属于案涉保险合同约定的被保险人或受益人等答辩意见，没有事实和法律依据，依法不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十八条、第一百一十九条、第一百七十六条、《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百四十五条之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司于本判决生效之日起十五日内支付***保险理赔款600000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取计4900元，由中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司负担。 ***为支持其抗辩理由，在二审举证期限内提交了如下的证据： 鄂州市急救中心出具的证明。用以证明***受伤的地点是在银海龙城5栋的施工现场。 金达公司为支持其抗辩理由，在二审举证期限内提交了如下的证据： 人保财险鄂州公司系统中记载的***的报案号为：建筑施工意外险：RECJ2020420700S0002046；雇主责任险：RZBV2020420200S0006111。用以证明事发当天金达公司现场人员已经报案。 人保财险鄂州公司在二审举证期限内未提交新的证据。 经庭审质证，金达公司对***提交的证据无异议。***对金达公司提交的证据无异议。 人保财险鄂州公司对***提交的证据有异议，认为鄂州市急救中心不能证明施工现场的情况，也无法证明伤情，对该证据的三性均不认可。人保财险鄂州公司对金达公司提交的证据有异议，认为证据上面显示的时间是7月6日，对其三性都不认可，无法实现其证明目的。 对上述有争议的证据，本院认为：***提交的证据系鄂州市急救中心前往事故现场急救的凭证，与已查明事实形成印证关系，本院对该证据予以采信。金达公司提交的证据系2022年7月6日金达公司在保险公司系统查询后短信回复的结果，本案对该证据予以采信。 经审理查明：一审除认定的“保障内容为按照团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）”不实，应为“保障内容为按照团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2009版）”外，一审认定的其他事实属实，本院予以确认。 本院认为：针对上诉人人保财险鄂州公司的上诉，（一）关于***与金达公司之间是否存在劳动关系；是否属于保险合同中约定的在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，在本案中的主体资格是否适格。涉案保险合同对被保险人约定为：“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”，人保财险鄂州公司认为***与金达公司不存在劳动关系，不属于被保险人范围，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发[2005]12号）第四条：“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用工主体资格的发包方承担用工主体责任”、《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第六条：“施工企业应在工程项目开工前，办理完投保手续。鉴于工程建设项目施工流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不计人数的方式。工程项目中有分包单位的由总承包施工企业统一办理，分包单位合理承担投保费用。业主直接发包的工程项目由承包企业直接办理”的规定，建筑职工意外伤害保险的被保险人应当为施工现场从事施工作业和管理的人员，涉案工程由金达公司承接建设，不论***是否直接与金达公司签订书面劳动合同，***在金达公司承接的建设工程项目中进行施工的情况属实，属于金达公司承接的涉案项目用工人员，故金达公司应当为***承担用工主体责任。***作为金达公司的用工人员，其年龄符合保险条款约定，在案涉施工现场正常从事施工作业，涉案建筑施工人员团体意外伤害保险应对其产生效力，对涉案人身保险合同的被保险人具有保险利益，其在本案中主张保险金的主体适格，故人保财险鄂州公司关于***与金达公司之间不存在劳动关系、不属于保险合同中约定的在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，主体资格不适格的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。 （二）关于金达公司是否履行了保险事故通知义务。投保单约定“发生保险事故后，必须在24小时内拨打9****电话报案，通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责”，涉案事故发生于2020年10月21日，至今已有两年余七个月，而通常情况下电话通话记录的留存时间不超过半年。2022年7月6日，金达公司工作人员通过保险平台查询后，中国人保9××××短信反馈查询结果，显示了***的报案号，而人保财险鄂州公司作为保险平台系统的所有者，完整掌握保险报案情况，9××××短信反馈的信息内容可以证实金达公司已经针对***事故进行了报案，履行了合同约定的保险事故通知义务。 （三）关于一审判决人保财险鄂州公司承担600000元赔偿责任是否符合保险合同的约定。投保单约定保障项目为意外伤害身故残疾烧伤，每人保险金额600000元，并未约定门诊、医疗费用、每日津贴等其他给付标准，故涉案保险合同保障内容为身故保险责任、残疾保险责任、烧伤保险责任，只要被保险人发生以上情形，保险人应当依据合同约定给付保险金，涉案保险合同保险条款中约定对于残疾保险责任的约定为“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”，经鉴定***为一级伤残，而保险条款中约定一级残疾的给付比例为100%，故一审认定人保财险鄂州公司应当按照保险金额600000元支付保险金并无不当。 综上，上诉人人保财险鄂州公司上诉请求不能成立，应予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）**规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9800元，由中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　*** 审 判 员　胡　航 二〇二三年六月六日 法官助理　*** 书 记 员　***