1陕西昱隆矿山建设有限责任公司与中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

陕西省神木市人民法院

民 事 判 决 书

（2020）陕0881民初4006号

原告：陕西昱隆矿山建设有限责任公司，住址：陕西省榆林市高新技术产业园区桃李路阳光城5号楼2单元802室。统一社会信用代码：91610800593317221R。

法定代表人：高鹏，该公司经理。

委托诉讼代理人：李增亮，陕西省神木市神木法律服务所法律工作者。

被告：中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司，住址：陕西省榆林市榆阳区长城北路113号。统一社会信用代码：9161080072734252XM。

负责人：赵智勇，该公司总经理。

委托诉讼代理人：张雪梅，陕西文星律师事务所律师。

原告陕西昱隆矿山建设有限责任公司（以下简称昱隆矿山公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司（以下简称人保财险榆林市分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告昱隆矿山公司委托诉讼代理人李增亮、被告人保财险榆林市分公司委托诉讼代理人张雪梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

昱隆矿山公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿金565933.99元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年6月，原告为自己的员工在被告处投保了雇主责任险，保险期限自2018年6月7日至2019年7月7日止，其中包括原告公司员工宋富纵。2018年12月18日，宋富纵在原告承建的神木河西煤矿设备安装施工中受伤，先后在榆林市第二医院、陕西省新安中心医院、第四军医大学西京医院进行治疗，经诊断为：左足术后末端坏死、左足术后内固定存留等，共住院62天，产生医疗费及误工费等损失。2019年7月2日，陕西榆林科正司法鉴定中心出具了榆科司鉴【2019】临鉴字第267号法医临床司法鉴定意见书，经鉴定：宋富纵伤残程度属五级。宋富纵向原告提出赔偿请求，原告赔偿宋富纵医疗费、误工费等，现原告依据与被告的保险合同向被告申请理赔，要求被告给付雇主责任保险理赔金，但被告不予理赔，故原告诉至法院。

昱隆矿山公司向本院提交了以下证据：

一、保单一份、95518接报案登记表一份、证明一份、劳务合同书一份、工资表三份，用以证明原、被告签订了《雇主责任保险合同》，双方依法成立了保险合同关系，宋富纵系原告雇佣的员工，其2018年12月18日在工作期间受伤，被告依法应承担保险责任支付原告保险赔偿金，被告诉讼主体适格。被告质证认为，对保单的真实性及证明目的均无异议，对报案登记表的真实性无异议，对证明目的有异议，该登记表只能证明在事发后被告有过出险记录，无法证明宋富纵是因为从事雇佣工作受伤的事实，对证明、劳务合同及工资表的真实性及证明目的均不予认可，认为证明是原告单方出具，无法证明本案的客观事实，无法证明劳务合同是否真实签订以及原告与宋富纵之间的劳动关系是否真实存在，工资表无打款凭证和纳税证明，无法证明工资实际发放的事实，该组证据不能证明原告与宋富纵之间存在劳动关系的事实。

二、宋富纵的诊断证明、住院病历、医疗费票据、鉴定意见书，用以证明宋富纵被诊断为左足术后末端坏死、左足术后内固定存留等，住院62天，花费医疗费114765.99元，经鉴定构成五级伤残，应支持原告医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费的诉讼请求。被告质证认为，对该组证据真实性无异议，对证明目的有异议，该组证据只能证明宋富纵的医疗花费，不能证明原告已经支付宋富纵该部分医疗费的事实，对司法鉴定意见书，认为鉴定伤残等级过高，对伤残等级不予认可，认为营养费应当有医疗机构医嘱明确写明需要加强营养才支持营养费。

三、赔偿请求一份、赔偿协议书一份、收款凭证一支、转款凭证一支，用以证明宋富纵受伤后向原告出具《赔偿请求》一份，2019年6月11日，原告与宋富纵签订了《赔偿协议书》，原告向宋富纵一次性支付45万元，宋富纵向原告出具收款凭证一支，证明其收到原告赔偿的45万元，原告已向宋富纵进行了赔付，应支持原告的诉讼请求。被告质证认为，对真实性及证明目的均不予认可，协议约定赔偿金额为45万元，但实际打款凭证是32万元，与协议约定不符，不能客观真实反映调解金额以及最终支付的赔偿金额，转账证明可以证明原告实际赔付总额是32万元，并非原告诉请的565933.99元。

人保财险榆林市分公司辩称，根据保险条款第三条约定，在保险期限内被保险人的雇员因从事保单载明的业务工作遭受意外，被告承担责任。本案中，从事故发生至今，原告一直未向被告提交投保时公司人员清单以及除劳动合同之外，其他可以证明与宋富纵存在劳动关系的材料，包括但不限于工资流水、纳税凭证等，无法证明宋富纵与原告之间存在劳动关系，也无法证明宋富纵系从事雇佣活动过程中受伤，故宋富纵并不属于保险责任范围，被告不承担赔偿责任；根据保险条款第二十条约定，被保险人收到损害赔偿请求时，应立即通知保险人，未经保险人书面同意，其对雇员作出的任何承诺、付款或赔偿，对保险人没有约束力，对超出限额赔偿部分，保险人不承担赔偿责任，本案原告未向被告提供受害人书面索赔申请，也无充分证据证明其与宋富纵之间存在雇佣关系，其私下达成的调解赔偿数额远大于实际损失和赔付的限额，故被告不应对其超出限额部分承担赔偿责任；根据保险合同条款第二十六条约定，构成伤残的，按所附伤残赔偿比例表规定的百分比以及每人伤亡的责任限额予以赔付，若最终认定宋富纵伤残等级为五级，被告也应当按每人伤亡责任限额50万元乘以45%进行计算，同时根据该条款约定，误工期免赔5天，误工费按50元每天计算；原告诉请的护理费、鉴定费、营养费、精神抚慰金均不属于保险合同约定的赔偿范围，被告对以上三项不承担赔偿责任；医疗费限额为10万元，在确定宋富纵与原告存在劳动关系的情况下，被告也只对医疗费责任限额内承担赔偿责任。综上，原、被告签订了保险合同，合同的约定对原、被告存在约束力，即使被告需要承担赔偿责任，也只在合同约定的范围内赔偿。

人保财险榆林市分公司向本院提交的证据有：2015版雇主责任保险条款，用以证明原、被告签订雇主责任保险条款时明确约定了赔偿项目以及赔偿方法。原告质证认为，对真实性无异议，对证明目的有异议，该条款系格式条款，结合保险法第十七条、合同法第三十九条、四十条规定，该条款属于无效条款，对原告不产生法律上的约束力。

经本院审查，对原、被告提交的证据作出如下认证：原告提交的证据一、证据二中宋富纵的诊断证明、住院病历、医疗费票据、证据三，其来源合法、内容真实，与本案具有关联性，本院予以采信，原告提交的证据二中，被告对鉴定意见书虽有异议，但并未向本院提交重新鉴定所需证据，故对该鉴定意见书，本院予以采信；被告向本院提交的证据，因无原告签字确认，本院对其真实性予以认可，对其证明目的不予认可。

本院经审理查明：2018年6月6日，原告在被告处为自己员工投保了雇主责任保险，保险期间自2018年6月7日至2019年7月7日止，该保险合同约定主要保障项目：每人医疗费用责任限额10万元、每人伤亡责任限额50万元。医疗费用具体项目包括：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费、就（转）诊交通费、急救车费、安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。2018年12月18日，原告雇员宋富纵在原告承包工程的施工过程中受伤，先后前往榆林市第二医院、陕西省新安中心医院、第四军医大学西京医院进行住院治疗，共住院治疗62天，花费医疗费114765.99元，该部分医疗费均由原告支出，被告在事故发生后对现场进行了出险。宋富纵治疗终结后，经被告保险公司申请，陕西榆林科正司法鉴定中心在2019年7月2日出具榆科司鉴【2019】临鉴字第267号司法鉴定意见书，经鉴定：宋富纵的伤残程度属五级。原告与宋富纵就受伤事故达成赔偿协议，原告赔偿宋富纵医疗费、误工费、生活补贴等共计45万元，原告向被告转账支付32万元。

另查明，原告名称于2019年11月5日经审核由陕西隆博矿山建筑有限责任公司变更为陕西昱隆矿山建设有限责任公司。

本院认为，原告为包括宋富纵在内的员工在被告处投保雇主责任险，该保险合同系双方当事人在平等、自愿、合法基础上签订的，且未违反法律、行政法规的强制性规定，故该合同合法有效，双方当事人均应按合同行使权利履行义务。原告已按合同约定缴纳了保险费用，被告应按合同约定赔付原告员工受伤应当享受的医疗、伤残等费用。原告雇员宋富纵保险期间内，在原告工程作业时发生事故受伤，属于保险事故，被告应按照合同约定承担保险责任，宋富纵受伤后，原告已支付其治疗所花费的医疗费，评残后另外支付伤残等费用共计32万元，原告投保保单中载明，每人医疗费用责任限额10万元，每人伤亡责任限额50万元，被告应当按照保险合同约定履行保险责任，同时法律规定，投保人、被保险人可以为受益人，原告作为投保人，可以作为保险赔偿的受益人，故原告的诉请在保险合同约定限额内，本院依法予以支持。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、陕西省统计局公布的《2019年陕西省国民经济和社会发展统计公报》，原告因宋富纵受伤造成的损失经本院审核分别确认如下：医疗费114765.99元，因保单载明每人医疗费用责任限额10万元，故由被告在保险责任限额内赔付原告医疗费10万元，误工期从受伤之日起计算至定残前一日为194天，原告虽提交了证据证明宋富纵的工资收入，但未提供纳税证明，2019年度陕西省在岗职工年社会平均工资为82114元，高于原告主张的宋富纵的工资，故宋富纵的误工工资按照原告主张的日工资205元计算，误工费为194天×205元﹦39770元，营养费62天×20元﹦1240元，残疾赔偿金为36098元/年×20年×60%﹦433176元，上述误工费、营养费、残疾赔偿金合计474186元，原告除医疗费外实际向宋富纵转账支付32万元，故本院支持32万元，其余部分不予支持；原告诉请护理费、住院伙食补助费，因该两项费用均包含在医疗费项下，本案伤者宋富纵仅医疗费就已经超过保险限额10万元，故对原告主张的护理费和住院伙食补助费，本院不予支持。被告辩称根据保险合同条款第二十六条约定，构成伤残的，按所附伤残赔偿比例表规定的百分比以及每人伤亡的责任限额予以赔付，同时根据该条款约定，误工期免赔5天，误工费按50元每天计算，因被告未能提供证据证明保险条款在原告投保时已尽到明确告知义务，故对被告该辩称意见，本院不予采纳，在双方对残疾保险金的伤残等级给付标准没有约定的情况下，应依照司法鉴定意见书及国家通用的伤残等级赔偿标准计算原告的残疾赔偿金。被告辩称宋富纵并不属于保险责任范围与事实不符，本院不予采纳。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十七条、第三十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：

一、由被告中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司于本判决生效后十日内在雇主责任保险限额范围内赔付原告陕西昱隆矿山建设有限责任公司已赔偿宋富纵医疗费10万元，误工费、营养费、残疾赔偿金32万元；

二、驳回原告陕西昱隆矿山建设有限责任公司的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4730元，由原告陕西昱隆矿山建设有限责任公司负担1220元，被告中国人民财产保险股份有限公司榆林市分公司负担3510元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。

审判员　　黄建平

二〇二〇年九月二十七日

书记员　　刘　江