中恒方圆建筑工程有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司保险纠纷民事一审民事判决书

河南省洛阳高新技术产业开发区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）豫0391民初1257号 原告：中恒方圆建筑工程有限公司，住所林州市龙山中路219号。 法定代表人：**，该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，河南兴亚律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司，住所洛阳市高新技术产业开发区九都路与***交叉口北航科技园16号楼。 负责人：**，系该公司副总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司法务。 上列原告中恒方圆建筑工程有限公司（以下简称中恒公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司（以下简称人寿财保洛阳支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法公开开庭进行了审理。原告中恒公司的委托诉讼代理人***，被告人寿财保洛阳支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告中恒公司向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告医疗费、护理费、营养费、交通费等费用共计：35,752.2元；2．本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2020年6月16日晚19时许，原告的员工***在原告位于安阳市文峰区金鑫班芙春天的工地作业时，因塔吊吊材料掉落砸到受伤，后被送往安阳市灯塔医院住院治疗，经诊断为右髌骨翼开放性粉碎性骨折等病情。原告在被告处投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，***已将该保险的保险权益转让至原告。故原告诉如所请。 被告人寿财保洛阳支公司辩称：1．本案被告承保的是建筑施工团体意外伤害保险，投保人是原告，保障的是与其有劳动关系的施工人员，且工作所在地为安阳市金鑫班芙春天，本案伤者***事故地点未明确，请法庭查明是否是本案承包的事故地点，是否属于保险责任。2．既往的判决（2021）豫0502民初3522号民事判决书中显示医疗费由***垫付，故需核实原告是否有诉请权利。3．本案所有的赔偿项目依据保险约定计算，诉讼费、鉴定费等间接损失被告不承担。依据原告提交的保险单特别约定中，本案未构成伤残，应按照附加险赔付金额40,000元扣除100元免赔后在保险限额内按80%赔付，其他原告诉请的项目不属于该保险的赔付范围。 本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 原告原名称为林州市方圆建设工程有限公司，后于2020年1月15日变更为现名称。2018年8月9日，原告中恒公司作为投保人为其安阳市金鑫班芙春天B区施工向被告人寿财保洛阳支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，约定主险建筑施工人员团体意外伤害保险每人保额360,000元，附加意外伤害医疗保险每人保额40,000元，保险期间自2018年8月9日0时起至2020年6月21日24时止。投保单特别约定以加黑字体载明：“1．建筑施工人员团体意外伤害保险金额360,000元/人；附加意外伤害医疗保险金额40,000元/人，意外伤害医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。2．出险时医疗费赔偿仅限于出险地社会医疗主管部门规定可报销的费用。”特别约定下方为原告**确认的投保人声明，主要内容为保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，投保人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。被告提交的建筑施工人员团体意外伤害保险条款载明的保险责任包括身故保险责任和伤残保险责任。 原告所提交的病例中入院记录显示***于2020年6月16日受伤并被120接入安阳市灯塔医院，住院证显示***住址为安阳市班芙春天B区工地。***住院治疗22天，出院诊断为右髌骨翼开放性粉碎性骨折，出院医嘱定期复查。入院当天产生门诊医疗费1,140.8元，住院期间产生医疗费28,645.35元，出院后复查产生医疗费232.5元，合计30,018.65元。 2020年8月7日，安阳市文峰区人力资源和社会保障局对***及原告中恒公司出具安（文人社）工伤认定［2020］0023号认定工伤决定书，认定***为工伤。2021年3月，***作为申请人向安阳市文峰区劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，诉称其于2020年6月16日在原告所承建金鑫班芙春天B区7号楼副楼干活时受伤，并请求中恒公司支付住院伙食补助费440元、营养费440元、护理费3,000元、交通费2,438.5元、住宿费150元、鉴定费及检查费532.5元、停工留薪期工资36,000元、一次性伤残补助金54,000元、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残补助金96,000元、后续治疗费10,000元。安阳市文峰区劳动人事争议仲裁委员会作出安文劳人仲案字［2021］74号仲裁裁决书，裁决中恒公司支付***一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金96,000元、一次性伤残补助金51,228元、住院伙食补助费440元、鉴定300元、停工留薪期待遇34,152元。中恒公司不服仲裁裁决向安阳市文峰区人民法院提起诉讼，安阳市文峰区人民法院（2021）豫0502民初3522号民事判决书判决，判决中恒公司支付***一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金、伤残补助金、住院伙食补助费、鉴定费、停工留薪期待遇共计182,120元。后中恒公司上诉至安阳市中级人民法院，并经安阳市中级人民法院（2021）豫05民终4224号民事调解书确认：一、中恒方圆建筑工程有限公司共支付***148,000元，签收调解书时先支付108,000元，自调解书签收之日起5个月内支付剩余的40,000元；二、上述5个月内，***需积极配合中恒方圆建筑工程有限公司办理伤残鉴定事宜，评残结果不影响本调解书的履行；如果上述5个月内应公司要求***不来安阳予以配合鉴定，剩余的40,000元公司不再给付；三、***前往河南安阳配合中恒方圆建筑工程有限公司评残过程中产生的往返交通费、食宿费等相关费用由中恒方圆建筑工程有限公司支付；四、如果中恒方圆建筑工程有限公司不按上述期限履行义务，各方当事人均同意按原审判决的数额执行。 2021年10月26日，***向原告出具了一份保险权益转让协议书，载明***将原告在被告处投保的建筑施工人员团体意外伤害险的全部保险权益转让给原告。***向本院递交一份书面声明，载明就其向***支付的医疗费系代原告中恒公司垫付，其个人不会再向保险公司主张赔偿。 本院根据原告中恒公司的申请，依法委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对***的残疾等级、护理期、人数、营养期进行鉴定，洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，载明***所受损伤未达到伤残程度，不构成伤残；***伤后的护理期为30日，护理人数一人，营养期为60日。 本院认为，原告作为投保人为其安阳市金鑫班芙春天B区施工向被告人寿财保洛阳支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，该保险系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应为有效，双方均应当按照合同约定全面履行自己的义务。受害人***2020年6月16日在安阳市班芙春天B区工地提供劳务时发生事故的事实，与***病例资料载明的住址及其提请仲裁时的陈述相符，本院予以确认。***该次事故属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，被告应当按照合同约定承担相应的保险责任。原告及其工作人员向被保险人和受益人***赔偿后，***将保险权益转让给原告，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。”故原告提起本案诉讼主体适格。 关于保险金如何确定，因***不构成伤残，故不形成建筑施工人员团体意外伤害保险项下的保险责任。关于附加意外伤害医疗保险，被告虽没有证据可以证明其在订立合同时向原告另行出具投保单之外的保险条款，但是原告**确认的投保单上已经在特别约定一栏明确载明了“附加意外伤害医疗保险金额40,000元/人，意外伤害医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金”的内容，且字体为加黑字体，有别于投保单其他内容，该内容在投保单所处位置亦紧邻投保人声明一栏，以上均足以引起原告的注意，且原告亦**确认被告履行了说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。”应视为被告就投保单内容已向原告履行了提示和说明义务，有关投保单的内容对双方发生法律效力。依据该特别约定，被告应予理赔的附加意外伤害医疗保险金应仅为医疗费，具体数额应为23,934.92元【（30,018.65元-100元免赔额）＊80%】，其中***在出院后产生的医疗费232.5元与出院定期复查的医嘱相符，本院予以采信并计入医疗费中。原告诉求超过该金额的医疗费及其他费用，因与保险合同约定不符，本院不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司洛阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告中恒方圆建筑工程有限公司支付医疗保险金23,934.92元； 二、驳回原告中恒方圆建筑工程有限公司其他诉讼请求。 如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费减半收取347元，由原告中恒公司负担148元，由被告人寿财保洛阳支公司负担199元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二二年八月二十三日 书记员　　***