某某、某某等与武汉大学某某医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

湖北省武汉市中级人民法院 民事判决书 （2025）鄂01民终5347号 上诉人（原审原告）：***，男，1944年12月1日出生，汉族，住湖北省武穴市。 上诉人（原审原告）：***，男，1969年11月12日出生，汉族，住湖北省武穴市。 上诉人（原审原告）：***，女，1972年1月18日出生，汉族，住广东省深圳市南山区。 上诉人（原审原告）：***，女，1974年4月1日出生，汉族，住湖北省武穴市。 上诉人（原审原告）：***，男，1978年6月5日出生，汉族，住湖北省武穴市。 五上诉人共同委托诉讼代理人：***，湖北广武律师事务所律师。 五上诉人共同委托诉讼代理人：***，湖北广武律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：武汉大学某某医院，住所地武汉市武昌区。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，湖北大晟律师事务律师。 委托诉讼代理人：***，湖北大晟律师事务律师。 上诉人***、***、***、***、***因与被上诉人武汉大学某某医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2024）鄂0106民初17053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年3月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 ***、***、***、***、***上诉请求：一、撤销一审判决，改判为支持***、***、***、***、***一审全部诉讼请求或发回重审；二、一审、二审诉讼费用由武汉大学某某医院承担。事实和理由：一、一审法院没有认定武汉大学某某医院存在过错，属于认定事实错误，武汉大学某某医院具有明显过错。武汉大学某某医院违反医嘱和医疗规范，强行要求患者换床，又未对患者实施溶栓治疗，直接导致患者死亡。1、医嘱明确禁止患者下床活动，武汉大学某某医院强行换床行为严重违背医嘱。患者***于2023年12月2日因重度肺栓塞入院，被列为一级护理危重病人，医嘱明确要求“患者卧床休息，切勿下床”。此事实在证据通话录音中与武汉大学某某医院呼吸二科盖章出具的情况说明（以下简称某某明》）中均得到充分印证。诊疗规范《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》中也明确疑诊ＰＴＥ（肺栓塞）患者应尽快制动。然而，武汉大学某某医院护士于次日多次催促患者换床，并撤走60床的治疗仪器及床被，导致患者被迫下床。对于武汉大学某某医院要求换床的事实，武汉大学某某医院自认确有转床计划，只是辩称未强行要求换床。该辩称与事实不符。武汉大学某某医院在某某明》中承认“护士告知60床病人可以转到49床，让患者及家属准备一下”，可见患者正是在武汉大学某某医院要求下才下的床。根据《中华人民共和国民法典》第1222条，医疗机构违反诊疗规范造成损害的，推定过错成立，武汉大学某某医院未能举证自身无过错，依法应承担责任。2、武汉大学某某医院错误判断无需溶栓治疗，导致患者下床时产生肺栓塞，武汉大学某某医院在某某明》中承认“患者因糖尿病，目前正在服用二甲双胍，故暂时无法行肺ＣＴＡ检查。患者入院时生命体征平稳，无溶栓指征，故暂未行溶栓治疗。”从最终患者因肺栓塞死亡的结果可见，武汉大学某某医院对患者溶栓指征的误判具有重大过失，导致患者血液高凝状态持续，为下床时血栓脱落埋下隐患。3、病历矛盾暴露管理混乱，武汉大学某某医院对病历造假未能自证清白。（1）患者在2023年12月3日下午4点被迫换床前一直在60号床，但医嘱单中自2023年12月2日起就记载床号为49号。武汉大学某某医院声称病历中记载为49床系电子系统自动同步，但即便是系统自动生成，也应该从2023年12月3日医生决定换床时才自动同步为49号，而病历先于医嘱就改了床号，显然是武汉大学某某医院为掩盖过错伪造病历。更别说病历上同时附有医生签名，不光是系统的过错。此外，武汉大学某某医院也未对治疗仪器被撤走作出合理解释。（2）从武汉大学某某医院床号记载混乱这一情况中我们有充分理由合理推断出，武汉大学某某医院很有可能一直将本应给予其他患者的药物错误用于本案患者。4、武汉大学某某医院未履行风险告知及监护义务，根据《急诊危重症患者院内转运共识》，即便确需换床，武汉大学某某医院亦应根据患者病情采取专业转运措施如全程监护，并提示患者转运风险。武汉大学某某医院撤走医疗仪器导致不能及时监测患者病情发生意外，同时因武汉大学某某医院未告知转运风险导致患者在不清楚风险的情况下下床后走动发生意外。二、一审法院以“因果关系需专业鉴定”为由驳回诉请，认定错误且举证责任分配不当。换床行为系诱发患者病情的直接外因，因果关系明确。1、医学常识及诊疗规范表明，肺栓塞患者体位剧烈变化易导致血栓脱落，引发猝死。本案中，患者本应卧床静养，却在武汉大学某某医院的强制要求下被迫下床，最终晕倒并抢救无效死亡，符合肺栓塞患者因体位变化导致血栓脱落的典型病理过程，这一因果关系链条清晰明确，无需借助鉴定即可直接认定。武汉大学某某医院辩称死亡可能系患者自身疾病突发，但完全回避了其违规行为对病情恶化的加速作用。2、根据《中华人民共和国民法典》第1222条推定武汉大学某某医院具有过错后，也应当推定具有因果关系，否则增加了患者的举证责任和负担，该推定过错的法律规定就丧失了实际意义。3、武汉大学某某医院对为何违背医嘱要求换床、为何判断无需溶栓治疗、为何没有告知家属转床风险等均未作出合理解释，本案应当适用举证责任倒置，武汉大学某某医院不能作出合理解释的情况下应当直接认定其存在过错并导致损害结果。4、即便一审法院认定没有司法鉴定就不能认定因果关系，也应当先向***、***、***、***、***释明未做司法鉴定的后果，而不应经行驳回诉请。 武汉大学某某医院辩称：一、原审认定武汉大学某某医院不存在医疗过错，认定事实清楚、证据充分且符合法律规定。1．武汉大学某某医院不存在“强行转床”的行为，***、***、***、***、***主张武汉大学某某医院“强行要求患者转床”，但其一审提供的证据不能证明医方存在强制转床的事实，仅能证明有转床计划；且双方在一审庭审中均确认患者一直在60床，即转床计划没有实际执行的事实足以认定。2．实际上，临床医生计划安排转床，该诊疗计划本身不违反国家法律法规、诊疗规范，不具有违法性，同时，武汉大学某某医院也不存在隐匿、拒不提交病历资料、伪造、篡改病例资料的行为，故本案不存在适用“推定过错”法律规定的前提事实。3．武汉大学某某医院在患者入院后立即进行相关治疗、检查，由于患者因糖尿病正在口服二甲双胍，无法进行肺动脉ＣＡＴ检查，不具备溶栓提条件。武汉大学某某医院同时对其进行抗凝＋双抗血小板治疗，符合规范，不存在医疗过错。4．武汉大学某某医院不存在病例造假行为，在原审庭审中，已就床号前后变化的原因即医生在操作电子病历过程中、选择同步新创建的床号而导致，该过程有迹可循，不属于伪造病例的行为。5．原审查明，患者下床如厕后摔倒，***、***、***、***、***预设“强行转床导致患者死亡”的事实，主张武汉大学某某医院违反《急危患者院内转运共识》，本质上是认为“因为患者死亡，所以医院有错”，其逻辑关系错误，且没有事实依据。二、原审分配举证责任符合法律规定，且不存在程序违法。1．《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定：当事人对自己提出的主张，与责任提供证据。2．“谁主张，谁举证”属于一般诉讼原则，不属于人民法院释明范围。 ***、***、***、***、***向一审法院起诉请求：1、要求武汉大学某某医院承担因其工作人员过错导致***死亡的责任，并赔偿死亡赔偿金、安葬费、误工费、护理费等一切损失共计294882元（死亡赔偿金224950元、精神损害抚慰金20000元、丧葬费44932元、交通费5000元）；2、本案诉讼费用由武汉大学某某医院承担。 一审法院认定事实，患者***，女，1944年3月5日出生。***是***的丈夫，***、***、***、***分别是***的长子、长女、次女、次子。 2023年12月2日早晨，***无明显诱因出现胸闷，无黑曚、无恶心、呕吐、大汗等症状，于当地医院查Ｄ-二聚体明显升高，怀疑肺栓塞。为求进一步诊治，由当地医院转至某某医院，急诊以“胸闷”收入呼吸重症Ⅱ科60床。入院诊断：1、胸闷（肺栓塞？急性冠脉综合症？） 诊疗经过：入院后予以一级护理、告病危、吸氧、心电监护、防跌倒、防坠床、抗凝等治疗。同时急查心梗三项、血气分析、凝血功能等相关检查。2023年12月2日血气9项：酸碱度7.47，氧分压139mmHg，钾2.90mmol/L，游离钙0.89mmol/L，葡萄糖9.90mmol/L，乳酸1.7mmol/L，血红蛋白102.00g/L，氧饱和度99.0%，碳酸氢盐28.4mmol/L，标准碳酸氢盐28.4mmol/L，二氧化碳总量29.60mmol/L，组织间液碱剩余4.7mmol/L，碱剩余4.4mmol/L，红细胞压积30%。2023年12月2日B型钠尿肽前体测定（PRO-BNP）：氨基末端脑钠肽前体1986pg/mL。2023年12月2日心梗三项：高敏-肌钙蛋白1278.8Ong/L。2023年12月2日凝血功能＋AT3：活化部分凝血活酶时间23.50sec，D-二聚体7.44mg/L，纤维蛋白（原）降解产物16.42mg/L。2023年12月2日心电图-十二通道床边心电图：1、窦性心律；2、心电轴正常；3、左室高电压；4、T波改变。请心内科急会诊，建议：急查肺动脉CTA。治疗上若无贵科禁忌，暂予以抗凝、双抗血小板（拜阿司匹灵1片，qd；波立维1片，qd）、阿托伐他汀钙1片，qn。呋塞米1片，qd。螺内酯1片，qd。补达秀2片，qd。动态监测心梗三项、D二聚体、肾功能、电解质、血常规、NTProBNP。待肺动脉CTA结果再调整治疗。随后立即按照心内科会诊意见执行，予以抗凝、双抗血小板（拜阿司匹灵1片，qd；波立维1片，qd）、阿托伐他汀钙1片，qn。呋塞米1片，qd。螺内酯1片，qd。补达秀2片，qd。患者因糖尿病正在口服二甲双胍，无法行胸痛三联检查。2023年12月2日晚上复查心电图-十二通道床边心电图：1、窦性心律；2、心电轴正常。2023年12月3日ALP；GGT；TP；ALB；TBIL；DBIL；Cr；TC02；K；Na；Cl；Ca；IP；TCh；HDL-Ch；LDL-Ch；LDH；ALT+AST；Mg；UA；Urea；TG：总蛋白59.00g/L，白蛋白34.20g/L，葡萄糖3.88mmol/L，钾2.98mmol/L，阴离子间隙11.98mmol/L，三酰甘2.26mmol/L，预估肾小球滤过率74.85mL/min，血钾偏低，立即予以口服及静脉补钾等对症治疗。2023年12月3日血沉：未见异常。2023年12月3日降钙素原定量（荧光定量法）（细菌感染）：未见异常。2023年12月3日CEA；NSE；SCC：未见异常。2023年12月3日尿液分析（不含沉渣）：尿糖1＋，蛋白1＋。2023年12月3日心梗三项：高敏-肌钙蛋白682.90ng/L，较前好转。2023年12月3日腔镜医学病原（乙艾）：阴性。2023年12月3日超敏C反应蛋白测定；血常规：白细胞9.83＊×109个/L，淋巴细胞%19.70%，中性粒细胞计数7.15＊×109个/L，单核细胞计数0.65*×109个/L，红细胞3.40＊×1012个/L，血红蛋白96.00g/L，红细胞比积0.2950L/L，超敏C-反应蛋白大于3.00mg/L。2023年12月3日涂片常规（注意选对标本类型）及2023年12月4日痰培养（细菌）：未见异常。2023年12月4日呼吸道病原抗体定性（8种）：阴性。2023年12月3日16:40左右护士来报患者如厕后床边晕倒，立即查看患者，患者意识不清，立即将患者移至病床，实施抢救。心电监测提示：SPO2:76%（15L/min面罩），HR60次/分，查体：颈动脉波动微弱，心音微弱，双肺呼吸音低，判断患者发生心搏骤停可能，紧急行抢救。开放静脉通路，补液，床边心电图检查口头汇报异搏心律，启用急救车于16:50予以肾上腺素1mg阿托品0.5mg静注，同时开展心肺复苏胸外按压，联系呼吸重症监护室，于16:52、16:53、16:56分别续以肾上腺素1mg阿托品0.5mg静注，患者自主心律微弱，意识未恢复，瞳孔散大，对光反射迟钝，于16:58转至呼吸重症监护室行进一步抢救措施。转入呼吸重症监护室后立即予持续胸外按压，立即行床边气管插管及静脉注射肾上腺素1mg液体复苏；17:04气管插管成功，呼吸机辅助呼吸，通气模式CMV,FIO296%，频率12次/分，PEEP5cmH2O，持续胸外按压，分别于17:04、17:11续以肾上腺素1mg注射，17:06建立静脉通路肾上腺素持续静滴，观察患者生命体征：脉搏113次/分，呼吸20次/分，指脉氧饱和度69%，血压检测不出。与患者老伴沟通病情，患者家属拒绝气管插管＋机械通气＋心外按压＋液体复苏等抢救，相关文书签字。经过持续有创呼吸机辅助通气、持续胸外按压，反复肾上腺素静推，碳酸氢钠静滴纠酸，但生命体征仍不能恢复，无自主呼吸，停止按压后，无自主心跳，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失，行心电图检查提示全心停搏，于2023年12月3日21:54宣告患者临床死亡。 死亡诊断：1、呼吸心搏骤停；2、心源性猝死肺栓塞待排；3、低钾血症；4、低血糖症；5、轻度贫血。 死亡原因：心源性猝死肺栓塞待排。 一审另查明，武汉大学某某医院于2024年12月3日11:21开具医嘱“转床49”，护士于11:28签名接收。医患双方均确认患者一直在815病室60床，发生晕倒当天也是在60床就地实施抢救。就患者家属对医嘱单记载床号为49床系伪造病历的质疑，武汉大学某某医院解释系电子病历形成过程中，按所创建的新床号选择同步而导致，不属于伪造病历行为。 现***、***、***、***、***以武汉大学某某医院强行要求患者***转床导致其体位改变而死亡为由，主张武汉大学某某医院承担损害赔偿责任而提起诉讼。 一审法院认为，本案患者在医疗机构住院治疗期间死亡，***、***、***、***、***就患者死亡的后果主张赔偿责任，故本案案由为医疗损害责任纠纷。根据双方诉辩意见，本案的争议焦点为：患者***的死亡与武汉大学某某医院之间是否存在因果关系，即武汉大学某某医院是否存在侵权的事实。 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。***、***、***、***、***诉称武汉大学某某医院强行换床违背了一级护理危重病人最基本的治疗规范，从而导致患者***的死亡。武汉大学某某医院辩称医院不存在侵权的事实，具体理由如下：1、关于伪造病历的问题，我们认为不存在伪造病历，病历整个形成的过程与治疗行为是同步的过程，具体如下：***、***、***、***、***刚才讲的因为把仪器和被子撤走了，强行要她转床，这是***、***、***、***、***的说法，在所有病历的手写部分到12月3日还是60床，只有病程记录和医嘱单变成了49床，写病程记录的医生要保存的时候系统会跳出一个是否同步，病程记录那一页就跳成了049床，长期医嘱单也是如此，所以不存在伪造病历，患者12月2日入院一直到12月3日14点，一直都在60床，临床医生根据病情情况计划把病人转入重症观察病床，区别在于心电监护仪是同步到护士站且可以报警的，想要实施更好的监控，所以于2023年12月3日上午8:59，出具了转床的诊疗计划，在电子病历上叫创建了049床的信息，实际上这个时候医嘱还没有发出去，到了12月3日中午，就是临时医嘱的第三页，发了医嘱，12月3日下午14:46护士执行医嘱，系统里体现出049床，在保存打印病历的时候选择同步就会跳成049床，所以不存在伪造病历的问题；2、不存在12月3日下午强行要求患者转床的事实，从病历的记载看，是护士报告患者在病房出现了紧急情况晕倒，医生到病房去抢救，据护士回忆是当时同病房的患者按的铃，患者在上厕所时晕倒，61床的患者帮忙按铃呼叫护士，我们没有强行让患者下床，我们现在只能根据病历还原当时的情况，如果病历上没有体现的我们不能同意***、***、***、***、***的说法；3、如果***、***、***、***、***就患者死亡的后果主张权利的话，到底应该基于什么侵权事实，达到什么标准，我认为现有的理由和证据情况不能够得出武汉大学某某医院应当承担责任的结论。 一审法院认为，医院存在过错，体现在两个方面，一是医疗行为存在过错，医疗行为包括诊断、治疗、护理等过程，***、***、***、***、***列举的证据不能证明武汉大学某某医院存在医疗行为上的过错；二是医院医政管理上的过错，作为医院是否有权对就诊的病人进行换床的管理，一审法院认为医院有权就病人的具体情况进行换床，所以，就医政管理的方面来看，***、***、***、***、***列举的证据并不能证明武汉大学某某医院在医政管理上的过错。***、***、***、***、***所称医院强行换床才致使患者***晕倒，最后导致患者死亡，医院的护理违背了最基本的医疗规范及道德，这涉及到医疗常识的问题，现代医学是循证医学，具有高度专业化特点。司法实践中均引入、借助第三方专业机构评判制度解决专业判断难题。即由司法鉴定机构就医疗机构在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系（以及在具有过错及因果关系情况下的致害原因力比例）等待证事实作出明确鉴定意见。具体到本案而言，***、***、***、***、***诉称患者是因武汉大学某某医院“强行要求换床”而下床、体位改变导致突发情况最终死亡。但如上所述，一方面，虽然患者晕倒进而死亡的过程发生于其下床之后，但仅凭该时间上的先后关系，结合在案证据尚不能认定***、***、***、***、***主张的“武汉大学某某医院强行要求患者换床”的事实成立；另一方面，患者体位改变与其死亡结果之间与临床诊断治疗行为在医学科学上存在什么因果关系，属于专业判断范畴，根据***、***、***、***、***现有证据不能得出上述结论。 《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。因此，***、***、***、***、***主张武汉大学某某医院“强行换床”的事实不能认定，其主张武汉大学某某医院承担医疗损害赔偿责任的诉讼请求缺乏有效证据支持，应当依法承担相应法律后果。故一审法院对其诉讼请求不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条规定，一审法院判决：驳回***、***、***、***、***的全部诉讼请求。本案案件受理费2678元，由***、***、***、***、***负担。 本院二审期间，当事人未向法院提交新证据。 一审法院查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，***、***、***、***、***要求武汉大学某某医院承担医疗损害赔偿责任，应当就医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及医务人员的过错四个要件承担举证证明责任。通过***、***、***、***、***提供的病历资料等证据材料以及双方当庭所作的陈述，现有证据不足以证明武汉大学某某医院对患者***疗行为存在过错及武汉大学某某医院的诊疗行为与***的损害后果之间存在因果关系。且在一审诉讼过程中，***、***、***、***、***并未就武汉大学某某医院在诊疗过程中是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系（以及在具有过错及因果关系情况下的致害原因力比例）等待证事实提出鉴定申请。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，***、***、***、***、***应承担举证不能的法律后果。故对***、***、***、***、***的上诉理由，本院依法不予以采纳。 综上所述，***、***、***、***、***上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5356元，由***、***、***、***、***负担。 本判决为终审判决。 本判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，享有权利的当事人在法律规定的期限内申请执行后，人民法院将依法对被执行人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等执行措施，并可对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，对构成犯罪的，依法追究刑事责任。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二五年六月六日 法官助理*** 书记员***