原告南通苏通船务工程管理有限公司与被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司责任保险合同纠纷一案的民事判决书

 

南京市鼓楼区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏0106民初3327号

原告：南通苏通船务工程管理有限公司，统一社会信用代码91320612743705087R，住所地江苏省南通市。

法定代表人：程建新。

委托诉讼代理人：卫云，女。

委托诉讼代理人：姜飙，江苏通成律师事务所律师。

被告：安邦财产保险股份有限公司江苏分公司，统一社会信用代码91320000768299193H，住所地江苏省南京市。

负责人：海世伟。

委托诉讼代理人：吴在路，北京市炜衡（南京）律师事务所律师。

原告南通苏通船务工程管理有限公司（简称苏通公司）与被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司（简称安邦保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告苏通公司的委托诉讼代理人卫云、姜飙，被告安邦保险公司的委托诉讼代理人吴在路到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告苏通公司向本院提出诉讼请求：请求判令：1、被告给付保险理赔款12万元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2017年7月18日，原告雇员孙延华在车间操作磁力钻时，被钻头绞伤右腕，经烟台市人力资源和社会保障局认定为工伤，经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定劳动能力障碍程度五级。此次事故发生在原告在被告处投保的雇主责任险保险期限内，原告已将理赔申请及全部理赔资料交给被告，现已收到被告理赔款30万元，尚有12万元未支付。2019年1月15日，原告向被告发送律师函，催促被告履行相应理赔义务，但被告至今未支付剩余理赔款。原告为维护自身合法权益，特提起诉讼，请求判如所请。

被告安邦保险公司辩称：1、本案理赔款30万元系原被告双方达成赔付协议之后履行的结果，被告已按照赔付协议履行完毕，且双方确定的赔偿数额是公平合理的，没有显失公平的情形。2、原告主张的12万元无依据。3、原告与伤者之间达成的赔付协议未经被告认可，且未明确各项目的赔偿金额，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(四)》的相关规定，被告作为保险公司有权重新予以核定。

原告苏通公司围绕诉讼请求提供保险单、保险条款、参保人员名单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、工伤事故赔偿协议书、银行转账凭证、收条、江苏农村信用社大额来账凭证、律师函、邮寄面单、签收查询单、邮储银行卡交易明细、工资/奖金发放表、住院收费票据、付凤军的信用卡流水、付凤军的社保缴费记录、仲裁申请书、调解笔录等证据；安邦保险公司对工资/奖金发放表的真实性有异议，主张付凤军的社保缴费记录由本院依法核实，安邦保险公司对苏通公司提供的其他证据的真实性均无异议。安邦保险公司为支持其抗辩意见，提交保单、投保单、赔款收据及权益转让书、劳动合同、医疗费发票予以证明，苏通公司对安邦保险公司提交的证据的真实性均无异议，对其中赔款收据及权益转让书的内容提出异议，认为其出具的是空白的材料。对当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年6月13日，苏通公司与孙延华签订《劳动合同书》，记载孙延华的工作内容为苏通公司承接的海工及船舶制造、风电装备工程项目，合同服务期从2017年6月13日起至2018年2月4日止，孙延华的月度基本工资按1800元/月计算（深圳地区按2030元/月计算）；等等。

2016年10月25日，苏通公司向安邦保险公司投保雇主责任保险（保单号2045904032016000043）一份，被保险人为苏通公司，地址为江苏省南通市，经营业务为船舶修造企业提供境内劳务派遣，船舶舾装工程设计、制造、加工，船舶家具设计、制造、加工，钢结构件、五金冷作……；保险期限自2016年10月29日零时起至2017年10月28日二十四时止，投保雇员人数1078人（包括孙延华）；死亡/伤残赔偿限额每人60万元，医疗费用赔偿限额每人6万元。安邦保险公司出具的保险单“特别约定”记载：1、被保险人职业类别告知不真实，我司不负赔偿责任，如发生变化，职业风险增加而没有告知保险人的，保险人有权拒赔；2、意外伤害扩展工伤十级伤残，工伤残疾赔付参照国家工伤保险标准《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》（GB/T16180-2014）执行，一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%；3、意外医疗部分100元免赔，按照80%赔付；误工费为每人每天100元。

该险种保险条款第三条规定：保险期间内，在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区），被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作，在下列情况下导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿……。

2017年7月18日，孙延华在车间操作磁力钻时，被钻头绞伤右腕。2017年7月18日，经山东省蓬莱市中医院诊断：右前臂尺桡骨开放粉碎性骨折、右手第1掌腕关节撕脱性骨折、右腕部桡动脉断裂、右腕部尺动脉损伤、右腕部正中神经断裂、右腕部尺神经损伤、右腕部桡神经断裂。2017年11月23日，山东省烟台市人力资源和社会保障局作出烟人社工伤案字〔2017〕08-1560号《工伤认定决定书》，认定孙延华所受伤害系因工负伤。2018年7月17日，山东省烟台市劳动能力鉴定委员会作出通烟劳鉴〔2018〕第08-0367号《劳动能力鉴定结论书》，认定孙延华劳动能力障碍程度为伍级，护理依赖程度为无护理依赖。

2018年8月14日，经山东省蓬莱市劳动人事争议仲裁委员会主持调解，孙延华与南通苏通船务工程管理有限公司山东蓬莱分公司（以下简称苏通公司蓬莱分公司）达成调解协议，该仲裁委作出蓬劳人仲案字〔2018〕第545号调解书，确认如下调解协议：一、双方解除劳动关系并终止工伤保险关系；二、苏通公司蓬莱分公司一次性支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续治疗费、护理费等共计44万元，上述款项于2018年8月31日前支付8万元，剩余款项于2018年11月31日前付清；三、孙延华放弃其他申诉请求；四、双方在上述调解协议履行完毕后，在劳动关系存续期间的权利义务互不追究。孙延华在该案调解过程中陈述：其于2017年5月到苏通公司蓬莱分公司工作；事故发生后其在山东省蓬莱市中医院住院79天，医疗费由单位支付。

同日，孙延华与苏通公司签订《工伤事故赔偿协议书》，约定：双方一致确认由苏通公司于11月30日之前一次性赔偿孙延华44万元，作为本次工伤事故的最终赔偿方案，该赔偿款项已包含伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、后续所有医疗费、护理费、交通食宿费等乙方享有的关于《工伤保险条例》等国家相关法律、法规所规定的赔偿项目；双方签署本协议后即解除劳动合同，劳动关系即行终止。

2018年9月3日、12月4日，苏通公司分别支付孙延华8万元、36万元，共计44万元。后苏通公司就孙延华事故向安邦保险公司申请理赔，安邦保险公司审核苏通公司提交的理赔材料后于2018年12月21日向苏通公司支付保险理赔款30万元。安邦保险公司向本院提交《赔款收据及权益转让书》一份，落款处“立书人”一栏加盖有苏通公司印章，内容为：致安邦保险公司：关于保单号2045904032016000043保险单项下所承保的孙延华，于2017年7月18日发生意外事故，贵公司支付该案件的赔款30万元已收到，立书人同意接受上述赔款，并不再就本次事故提出任何的索赔。苏通公司主张《赔款收据及权益转让书》是2018年8月27日由其加盖印章后邮寄给安邦保险公司工作人员的，加盖印章时上面除打印内容外，其余内容是空白的。安邦保险公司经核实，陈述：《赔款收据及权益转让书》是在理赔阶段、赔款支付之前，由苏通公司随同其他理赔资料一并邮寄提交安邦保险公司的；安邦保险公司核定赔付30万元，苏通公司确实没有同意以该款项作为最终赔付数额；由于苏通公司与孙延华达成的赔付协议没有经过安邦保险公司同意，安邦保险公司有重新核定权。

庭审中，安邦保险公司主张：案涉保险合同有两个赔偿项目，一个是医疗费，另一个是伤残赔偿金；医疗费用赔偿限额是6万元；伤残赔偿金在工伤责任保险中只有三个一次性：一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金；根据《工伤保险条例》、《江苏省实施<工伤保险条例>办法》、《南通市工伤保险暂行办法》的规定，一次性伤残补助金认可18个月的个人工资，工资计算标准以《劳动合同书》记载的工资1800元/月为准，即认可32400元；一次性工伤医疗补助金认可18万元；一次性就业补助金认可85000元；后续治疗费、护理费、交通食宿费等赔偿项目未包含在本案保险承保项目中；停工留薪期需在进行劳动能力等级鉴定时申请进行鉴定，鉴定结束确定停工留薪期限。苏通公司陈述：孙延华在仲裁案件中主张的赔偿费用未进行单项区分，苏通公司在参加调解时仲裁员讲其已对孙延华主张的赔偿金额进行了核算，故苏通公司接受了孙延华主张的赔偿金额，现无法确定当时约定的赔偿款44万元所包含的具体项目金额；对于安邦保险公司主张的三个一次性问题由法院依法裁决；其未为孙延华缴纳社保，未投保职工工伤保险；一次性伤残补助金不同意按照1800元/月计算，《劳动合同书》约定的是基本工资，应以实际工资为准。苏通公司提交了孙延华的邮储银行卡交易明细，反映孙延华于2017年7月10日、8月10日、9月13日，分别收到工资2856元、4434元、4418元，苏通公司陈述对应的是2017年5月、6月、7月的工资，其中2017年5月的工资并非满勤工资，因为孙延华的入职时间是2017年5月。苏通公司与安邦保险公司提交的医疗费发票反映孙延华因本次事故产生的医疗费用超过6万元，其中一张住院收费票据记载的医疗费金额为122262元。

本院认为，苏通公司与安邦保险公司之间的保险合同关系依法成立，合法有效，双方当事人应按约定及法律规定享受权利、履行义务。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。案涉险种系雇主责任险，该保险中保险人的责任为在保险期间内，被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作导致伤残或死亡，依照法律规定应当由被保险人承担的经济赔偿责任，由保险人依据保险合同的约定负责赔偿。

根据《工伤保险条例》规定，孙延华停工留薪期工资待遇和一次性伤残就业补助金，应当由用人单位即苏通公司支付。《工伤保险条例》另规定一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金在工伤保险范围内由工伤保险基金支付。用人单位依照《工伤保险条例》规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险，职工发生工伤的，该工伤职工的各项工伤保险待遇均由用人单位支付。孙延华因工负伤构成五级伤残，苏通公司作为用人单位未为孙延华投保职工工伤保险，且与孙延华解除劳动关系的情况下，孙延华的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金均应由苏通公司支付。故苏通公司应向孙延华支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资待遇。根据保险合同约定，安邦保险公司的保险赔偿范围包括苏通公司按照法律规定应向孙延华赔偿的上述赔偿项目。根据《工伤保险条例》、《南通市工伤保险暂行办法》的规定，孙延华的一次性工伤医疗补助金为18万元、一次性伤残就业补助金为8.5万元。关于一次性伤残补助金，孙延华的一次性伤残补助金为其18个月的个人工资，个人工资为其遭受事故伤害前12个月平均缴费工资，因苏通公司未为孙延华缴纳工伤保险费，故无法确定孙延华的缴费工资；根据苏通公司提交的孙延华的邮储银行卡交易明细记载，孙延华收到的三个月工资分别为2856元、4434元、4418元，苏通公司陈述这是其实际向孙延华发放的2017年5月至7月三个月工资，苏通公司虽主张2017年5月的工资非满勤工资，但其未提供充足证据证明其向孙延华发放的工资的具体明细及孙延华的实际出勤天数，应由其承担举证不能的法律后果，本院根据实际发放的三个月工资金额，确定孙延华受伤前的月平均工资为3902.67元，以此为标准计算一次性伤残补助金，一次性伤残补助金金额为70248.06元。安邦保险公司主张按照《劳动合同书》记载的基本工资1800元/月计算一次性伤残补助金，依据不足，本院对其意见不予采纳。

关于停工留薪期工资待遇，苏通公司与孙延华达成赔偿协议后已实际履行，赔偿协议明确记载赔偿项目包含停工留薪期工资，只是未明确记载停工留薪期工资的数额，不对其已履行情况构成实质性否定性影响。根据相关规定，一般情况下，停工留薪期不超过12个月。考虑孙延华的病情和住院治疗情况、伤残等级及伤残等级鉴定的时间等综合因素，本院确定停工留薪期为12个月。苏通公司提交的孙延华的邮储银行卡交易明细记载孙延华收到的三个月工资分别为2856元、4434元、4418元，结合苏通公司的陈述，按此标准核算，则孙延华受伤前的月平均工资超过3000元。根据保险单的特别约定，误工费每人每天100元，根据该标准，停工留薪期工资确定为每月3000元，12个月共计36000元。

综上，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资待遇共计371248.06元，而苏通公司投保的雇主责任险死亡/伤残赔偿项目赔偿限额（五级伤残）为36万元，故安邦保险公司在死亡/伤残赔偿项目项下应赔付苏通公司36万元。

此外，苏通公司投保的雇主责任险的赔偿项目除了死亡/伤残赔偿项目外，还包含医疗费用赔偿项目，医疗费用赔偿限额为每人6万元。根据孙延华因事故产生的医疗费金额，结合保险单特别约定记载的免赔金额及赔付比例，安邦保险公司在医疗费用赔偿项目项下应赔付苏通公司6万元。故安邦保险公司共计应支付苏通公司保险理赔款42万元，扣除已经支付的30万元，安邦保险公司还应支付苏通公司12万元。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第六十五条第四款，《工伤保险条例》第三十三条、第三十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款之规定，判决如下：

被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内支付原告南通苏通船务工程管理有限公司保险理赔款12万元。

如果未按规定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。

案件受理费2700元，由被告安邦财产保险股份有限公司江苏分公司负担（此款原告已预交，被告于履行上述判决款项时加付此款）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。

审　判　长　杨　丽

人民陪审员　祁　燕

人民陪审员　孙冬梅

二〇一九年九月十日

书　记　员　王静静