云南省盐津县建筑工程公司、中国平安财产保险股份有限公司盐津支公司等民事一审民事判决书

云南省盐津县人民法院 民 事 判 决 书 (2022)云0623民初1543号 原告：云南省盐津县建筑工程公司，住所地：盐津县盐井镇***新区。 法定代表人：***，职务：经理。 委托诉讼代理人：***，盐津县盐井镇法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权。 被告：中国平安财产保险股份有限公司盐津支公司，住所地：盐津县盐井镇***新区一街农行住宿楼二楼房屋2-2。 负责人：***，职务：经理。 委托诉讼代理人：***，云南悟同律师事务所律师。代理权限：特别授权。 第三人：***，女，生于1970年3月4日，汉族，云南省盐津县人，住盐津县。 原告云南省盐津县建筑工程公司（以下简称盐津建筑公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司盐津支公司（以下简称平安财保盐津支公司）、第三人***人身保险合同纠纷一案，本院于2022年7月28日立案受理后，依法适用普通程序，于2022年9月20日、2022年11月15日公开开庭进行了审理。原告盐津建筑公司的委托诉讼代理人***及被告平安财保盐津支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。第三人***经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告盐津建筑公司向本院提出诉讼请求：１.判令被告支付原告赔偿给受伤员工***的工伤赔偿款200000.00元、医疗费60647.40元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2018年3月29日原告盐津建筑公司向被告平安财保盐津支公司购买了意外伤害身故和残疾保险，保险金额为16000000.00元，购买意外伤害医疗保险，保险金额为1600000.00元。保单指明工程名称为盐津县豆沙中心教学楼综合楼、扩建食堂工程。工程地址为盐津县××内。2018年12月4日公司雇佣的工人***在工地运送水泥时，由于吊篮与钢架突然分离，***从吊篮与钢架之间的缝隙处掉到地上摔伤。2019年，***之伤经昭通市人力资源和生活保障局认定为工伤，于2021年1月26日经云南省劳动能力鉴定委员会鉴定构成8级伤残。同年6月3日，***向盐津县劳动争议仲裁委提起劳动争议仲裁，开庭时双方达成赔偿协议，由原告盐津建筑公司一次性赔偿***20万元。同年8月30日原告将20万元赔偿款给付***。期间原告多次找被告平安财保盐津支公司协商赔偿，但始终未达成合意，故提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求。 被告平安财保盐津支公司辩称，认为原告仅是投保人，与投保单位有劳务关系且在投保项目工地工作的员工，以及与投保单位存在劳动关系的劳动者才是被保险人，故原告盐津建筑公司的主体不适格。另外，主张原告诉讼金额计算错误，原告投保的《建筑工程团体意外险》中，意外伤残及身故保额为400000.00元/人、意外医疗费保额为40000.00元/人，保单中明确约定意外伤害伤残赔付标准，按照保险单主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%，其他条款与本特别约定不一致的以特别约定为准。第三人***之伤依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）鉴定为八级伤残，但与保险合同约定适用的伤残认定标准不符，其伤根据《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）并不构成伤残。对医疗费，保险条款约定“保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过100.00元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金”。第三人***住院产生的医疗费60647.40元应先根据费用清单剔除非医保报销部分，在剩余合理医疗费中扣减100.00元后按80%比例赔付，最高不超过医疗费保额40000.00元。现原告以工伤赔偿依据来主张赔偿，违反了合同相对性原则，双方应当按照保险合同约定的内容来履行合同义务。综上，请求依法驳回原告的不合理请求。 第三人***庭前书面答辩称，原告向其支付的赔偿款均属于原告应当赔偿的工伤保险待遇，案涉团体意外伤害保险和健康保险系原告为其购买属实，但保险受益人为其本人，原告无权要求被告支付保险金。 原告盐津建筑公司针对其诉讼请求，依法提交以下证据：1.营业执照和法定代表人身份证明各一份，用以证明原告系具有从事房屋建筑工程合法资质的公司；2.中国平安保险股份有限公司短期健康保险和意外伤害保险保险单一份，用以证明原告在被告处购买意外伤害保险和医疗保险的事实；3.电子回单一份，用以证明原告向被告支付保费15800.76元的事实；4.劳动仲裁申请书一份，用以证明工人***因公受伤向盐津县劳动争议仲裁委员会提起劳动争议仲裁，要求原告赔偿各项损失293998.00元的事实；5.认定工伤决定书一份，用以证明***属于工伤的事实；6.劳动能力鉴定结论书、劳动能力再次鉴定书各一份，用以证明***之伤经鉴定为8级伤残的事实；7.盐劳人仲（2021）调字35号调解书一份，用以证明原告与***在盐津县劳动争议仲裁委主持下达成调解协议，由原告一次性赔偿***伤残赔偿费用20万元的事实；8.领条一份，用以证明原告已支付***20万元赔偿款的事实；9.医疗费发票、住院费用清单各一份，用以证明原告为***支付医疗费60647.40元的事实。经质证，被告对原告提供的证据1、2、3无异议。对证据4、5、6、7、8、9不予认可，认为相关赔偿系因原告与第三人之间的劳动关系产生的赔付义务，与被告无关，劳动能力鉴定所依据的认定标准与保险合同约定适用的认定标准亦不一致。 被告平安财保盐津支公司围绕其答辩意见，依法提交了中国平安财产保险股份有限公司意外伤害保险和健康保险投保单（团体）一份，用以证明原告与被告建立了保险合同关系，投保单中对伤残认定适用标准及赔偿标准已做了明确约定的事实。经质证，原告对该证据无异议。 第三人***未提交证据。 本院认为，对双方当事人无异议的证据，与本案具有关联性，本院依法予以确认并在卷佐证。对有异议的证据，逐一评判如下：对原告提交的证据4、5、6、7、8、9，其来源合法，客观真实，能够证明第三人***在保险合同约定项目工地因公受伤，原告已赔偿***工伤保险待遇20万元并垫付医疗费60647.40元的事实，与本案具有关联性，本院予以采信。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2018年3月23日，原告盐津建筑公司为其在建工程的施工人员向被告平安财保盐津支公司投保建筑工程团体意外伤害保险和健康保险，约定投保总人数为40人，保险期间为2018年3月24日至2019年3月23日，项目名称为盐津县豆沙镇中学教学综合大楼、扩建食堂工程，施工地址为盐津县豆沙中学校园内。其中意外伤害身故和残疾保险责任的保险金额为16000000.00元（400000.00元/人），意外伤害医疗保险责任的保险金额为1600000.00元（40000.00元/人）。同日，原告支付保险费15800.76元。2018年12月4日，第三人***在案涉工地运送水泥时，由于吊篮与钢架突然分离，***从吊篮与钢架之间的缝隙处掉到地上摔伤。***之伤由宜宾市第一人民医院诊断为：1.胸2-胸3锥体压缩性骨折；2.枢椎骨折；3.头皮挫裂伤；4.心脏挫伤；5.全身多处皮肤软组织挫伤；6.腰5椎滑脱；7.腰5椎双侧峡部裂。2019年11月13日，昭通市人力资源和社会保障局认定***构成工伤，其伤情经云南省劳动能力鉴定委员会鉴定构成八级伤残。2021年6月3日，***就其与原告的工伤保险待遇争议向盐津县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，经该委主持调解，***与原告自愿达成调解协议，确认***与原告之间的劳动关系于2021年6月3日起解除，由原告于2021年8月27日前一次性支付***各项工伤待遇共计200000.00元，双方自愿放弃解除劳动关系后的其他一切权利。事后，盐津县劳动人事争议仲裁委员会出具盐劳人仲（2021）调字35号调解书对此予以确认。2021年8月27日，原告依约给付***工伤待遇共计200000.00元。***住院诊疗期间，原告垫付医疗费用60647.32元。双方劳动关系存续期间，原告未依法为***参加工伤保险。 另查明，原告与被告签订的保险合同第六条第（二）项意外伤害伤残保险责任部分，约定“在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，下简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按《伤残评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金......”。原告所持的保险单中“本保险具体免责条款详见所附条款”部分载明：“......；4.意外伤害残疾赔付标准为按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。保险合同中其他条款与本特别约定存在不一致的，以特别约定为准；......11、无其他特别约定。” 本院认为，原告为其在建的盐津县豆沙镇中学教学综合楼、扩建食堂工程的施工工人，在被告处购买建筑工程团体意外伤害保险（含意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗两项保险责任），自签订合同之日起，双方的保险合同关系成立并生效，且按约定于保险费到账次日（2018年3月24日）零时起，被告开始承担保险责任。针对本案原告主体是否适格的问题，原告作为案涉保险的投保人，实际负担保费并垫付费用，与本案具有利害关系，故其作为原告提起诉讼，其主体适格。但关于案涉保险金请求权的归属问题，首先需明确的是案涉保险并非责任保险类别即以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，而是属人身保险范畴，***由《中华人民共和国保险法》人身保险合同章节予以规范。其次，根据双方签订的建筑工程团体意外伤害保险合同条款第四条第二项：“除另有约定外，本保险合同的伤残、医疗或津贴保险金的受益人为被保险本人”的约定，以及《中华人民共和国保险法》第三十九条：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。.....”的规定，案涉保险的受益人应属第三人***，且无论该保险合同是否明确指定受益人，原告均无成为受益人的主体资格。同时，用人单位为其劳动者购买意外伤害保险的行为并不免除其应当为劳动者购买工伤保险的法定义务，原告未依法为第三人***参加工伤保险，其基于工伤保险待遇支付第三人***200000.00元属于履行法定义务、承担法律责任的行为，该事实并不使其直接获得案涉建筑工程团体意外伤害保险权益，故原告盐津建筑公司要求被告平安财保盐津支公司向其支付工伤赔偿款200000.00元即保险金的主张于法无据。对原告垫付医疗费60647.40元的问题亦是同理，原告盐津建筑公司与第三人***于2021年8月17日在盐津县劳动争议仲裁委员会达成调解协议，约定原告盐津建筑公司一次性支付第三人***各项工伤保险待遇共计200000.00元，双方自愿放弃解除劳动关系后的其他一切权利。无论调解达成的200000.00元工伤保险待遇是否已扣除原告前期垫付医疗费60647.40元，原告均无要求被告平安财保盐津支公司向其支付相应保险金的权利。综上，原告的诉讼请求不成立，本院依法不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第三十九条、《中华人民共和国社会保险法》第三十三条、《工伤保险条例》第三十条、第六十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》六十七条、第一百四十七条之规定，判决如下： 驳回原告云南省盐津县建筑工程公司的全部诉讼请求。 案件受理费5210.00元，由原告云南省盐津县建筑工程公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昭通市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二二年十二月二日 法官助理　罗　玺 书 记 员　*** 附： 本案引用的法律条文 一、《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有***为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。 投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 二、《中华人民共和国社会保险法》 第三十三条职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 三、《工伤保险条例》 第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。 职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。 工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。 第六十二条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。 依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。 四、《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第一百四十七条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。