中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司、某某等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

辽宁省大连市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）辽02民终653号 上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，住所地大连市沙河口区太原街177-9号、10号4层、8层、9层、13层。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，辽宁正合律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，辽宁正合律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，女，1973年12月6日出生，汉族，住大连市沙河口区。 委托诉讼代理人：**（***丈夫），住大连市沙河口区。 原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地上海市黄浦区中山南路1号。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司因与被上诉人***人身保险合同纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2022）辽0204民初6849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年1月11日立案后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。 中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人全部诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、投保单中的健康告知事项均明确具体，被上诉人有义务就询问事项做如实**，否则应当承担未如实告知的不利后果。案涉投保单中对被保险人***的健康状况进行详细的询问，具体内容为：“健康告知事项：（1）被保险人是否曾经罹患或目前患有以下疾病或者异常：癌症、恶性肿瘤、白血病、原位癌、癌前病变、慢性××、肝硬化、包块、结节、肿块、息肉、囊肿。（不包括下述例外事项）......”，从该项询问的表述中可以看出，上诉人对于检查项目以及何种情况应当告知使用了可为一般人所能理解的直接性表述进行例举，内容清晰具体，故该询问并不属于概括性条款，被上诉人应当按该询问内容如实回答被保险人的相关健康状况。退一步讲，即使该询问属于概括性条款，但根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第二款的但书内容，该询问当中存在具体内容，因此若被上诉人未对此进行如实告知的，上诉人亦有权以投保人违反如实告知义务为由解除案涉保险合同。二、被上诉人违反投保人如实告知义务，上诉人有权据此解除保险合同，不支付保险金。被保险人***2018年9月5日在大连大学附属中山一样进行超声简称，报告单提示患有甲状腺多发结节和淋巴结节。2019年8月29日、9月27日，2020年4月13日，又在大连医科大学附属第一医院进行CT检查，检查结果提示患有肺结节。2021年11月19日，被保险人在中国医学科学院肿瘤医院住院，入院记录中记载“发现双肺结节2年余”。该项记录更可以印证，被保险人***在投保前是患有肺结节的，且在2019年9月27日确诊患有肺结节后，又于同年10月10日进行投保。被保险人在投保过程中隐瞒了其患有肺结节的事实显然存在故意或者重大过失。因此上诉人以被上诉人违反保险法第十六条未履行如实告知义务为由出具《理赔决定书》，解除案涉保险合同，不退还保费具有法律依据。综上所述，原审法院事实认定不清，适用法律错误，故上诉人请求依法支持全部上诉请求。 ***辩称,不同意上诉人的上诉请求，我投保时告诉了保险公司，***1996年患乳腺结节手术是良性了，2006年甲状腺结节手术是良性的，2019年双肺患多发肺结节，第四种情况是未患过癌症。***女儿在上诉人处买的保险，当时我们也问了这种情况是否可以买这个保险，对方业务员说这种情况可以，说需要经过单位的审核，我问多长时间审核，对方说24小时之内审核，审核如果不通过不收保费。后来审核通过了，我们认为就没有问题了。 ***向一审法院起诉请求：判令被告立即支付原告保险理赔金52571元，依法继续履行保险合同。 一审法院认定事实：2019年10月9日，原告***作为被保险人、案外人***作为投保人参保了被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司的《人身保险合同》（保险合同编号×××80）。个人人身保险保险单记载：保险单号×××80,险种名称及款式个人癌症医疗保险（Ｈ2019），保险期间自2019年10月10日零时起至2020年10月09日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止；合同生效日2019年10月10日;交费方式一次性，保险费601元；保险金额癌症医疗保险金额200万元，业务员***，公司名称中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司。下方盖有被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同专用章。合同第2条我们提供的保障：本合同的保险金额为人民币200万元。在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：癌症医疗保险若被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生癌症（指本合同7.3约定的恶性肿瘤及7.4约定的非危及生命的（极早期的）恶性病变），在我们的指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.5保险金计算方法”计算并给付癌症医疗保险金：(1)癌症住院医疗费用：指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房(包括重症监护病房)住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用。被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。(2)癌症特殊门诊医疗费用：指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的癌症特殊门诊医疗费。(3)癌症住院前后门(急)诊费用：指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前30日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门(急)诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门(急)诊医疗费用。我们一次或多次累计给付的癌症医疗保险金以本合同保险金额为限。保险金计算方法：癌症医疗保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：(1)对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：(a)申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从任何其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。(b)申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从任何其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×60%。(2)对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人：应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从任何其他第三方取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额)×100%。第6条明确说明与如实告知：我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。《个人人身保险投保单》记载，主险《个人癌症医疗保险（Ｈ2019）》，投保人***、被保险人***，健康告知事包括：被保险人是否曾经罹患或目前患有以下疾病或者异常：癌症、恶性肿瘤、白血病、原位癌、癌前病变、慢性××、肝硬化、包块、结节、肿块、息肉、囊肿。（不包括下述例外事项）：疾病类型或症状血管瘤，承保条件已接受血管瘤切除术，术后病理结果为良性；脂肪瘤，已接受脂肪瘤切除术，术后病理结果为良性；**肌瘤，已接受**肌瘤切除术，术后病理结果为良性，已痊愈且无并发症后遗症无复发满一年；乳腺纤维瘤，已接受纤维瘤切除术，术后病理结果为良性，已痊愈且无并发症后遗症无复发满一年；甲状腺结节，1、已接受甲状腺结节切除术，术后病理结果为良性，且全部甲状腺功能指标正常，无并发症及后遗症……被保险人回答为否。中国太平洋人寿保险股份有限公司保险费专用收款凭证记载：投保人于2019年10月9日缴费630元。另查，2021年11月19日，原告***入住中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，出院记录记载：入院日期2021年11月19日，出院日期2021年11月26日，出院诊断：左肺下叶恶性肿瘤。2021年12月2日中央医疗住院收费票据记载，交款人***，金额合计127699.1元，基金支付59326.37元，个人账户支付5905.89元，个人支付金额62466.84元。原告***提供医疗门诊收费票据，原告***花费门诊费用为4833.48元；并提供2021年12月7日上海增值税电子普通发票，该发票记载原告***购买信息技术服务、医学影像服务花费4000元，原告提供上海绘视医疗科技有限公司出具的情况说明：“***2021年11月22日于中国医学科学院肿瘤医院胸外科，在全身**下行解剖性部分肺叶切除术，左肺下叶背段+解剖性部分肺叶切除术左肺下叶前段。鉴于手术的复杂性较高，在医生建议下***女士委托我司为其术前做了一份智能化3D可视化分析，以便医生更清晰了解患者病情，减低手术风险。”原告***向被告申请理赔，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于2022年3月16日作出理赔决定通知书，该通知书记载：尊敬的客户：因ＤＡＬ223000000547事故提出的理赔申请，本公司审慎核定所提供的有关资料与证明，根据保险条款及相关法律，对此次理赔申请作出如下处理：解除下列保险合同：×××80附加质子重离子医疗保险（Ｈ2019）、×××80个人癌症医疗保险（Ｈ2019），不退还保险费，280062120017189个人癌症医疗保险（Ｈ2019）退还全额保费845元；不承担下列保险合同保险金给付责任：个人癌症医疗保险（Ｈ2019）、附加质子重离子医疗保险（Ｈ2019）,保单效力为保险合同终止。被告提供原告***大连大学附属中山医院超声检查报告单、大连医科大学附属第一医院ＣＴ检查报告单三份以及一份中国医学科学院肿瘤医院入院记录，拟证明2018年9月5日，原告在大连大学附属中山医院进行超声检查，报告单提示患有甲状腺多发结节和淋巴结节。2019年8月29日、9月27日，2020年4月13日，原告在大连医科大学附属第一医院进行ＣＴ检查，检查结果提示患有肺结节。2021年11月19日，原告在中国医学科学院肿瘤医院住院，入院记录中记载“发现双肺结节2年余”。在诉讼过程中，原、被告双方一致认可的事项：案涉保险合同签订主体系投保人与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司，原告***作为被保险人起诉为适格主体；住院费用127699.1元，扣除后剩余费用为43738.47元；门诊检查费用4833.48元。原、被告双方未能达成一致的事项：原告主张款项中包括在上海绘视医疗科技有限公司智能化3D可视化分析花费的4000元，被告认为该费用无法证明是合理医疗费用，医嘱中没有记载且该电子版缺乏原始载体，被告对该证据真实性不予认可。 一审法院认为：案涉《人身保险合同》（保险合同编号×××80）内容不违反法律规定，且双方已实际履行,故案涉保险合同合法有效。原告***因患其他疾病向被告提出理赔申请,被告以在理赔过程中发现被保险人在投保时隐瞒曾患病未如实告知为由,而作出解除保险合同并不退还保费的《理赔决定书》,就此原告诉至本院,原告认为被告单方解除合同的行为无效，原告提出继续履行保险合同的请求。因案涉保险合同合法有效,对双方均有约束力。保险条款第7条明确约定:我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。本案中，被告提供的是格式保险合同,并未对存在何种情况不能投保或存在何种情况将提高保险费率进行详细说明,亦未明确约定详细的判断标准。被保险人的检查结论并非医疗机构作出的诊断性结论,而在被告的询问事项中记载为“被保险人是否曾经罹患或目前患有以下疾病或者异常：癌症、恶性肿瘤、白血病、原位癌、癌前病变、慢性××、肝硬化、包块、结节、肿块、息肉、囊肿。”,对此概括性表述并不能使投保人明确知晓影响被告承保的疾病范畴,仅从被告提供的保险条款和询问事项中并不能明确知晓对“足以影响”保险公司“决定是否同意承保或者提高保险费率”的认定标准,询问事项亦为被告提供的格式条款，无据证明被告对该询问事项向投保人作出了明确解释。保险人不能据此主张解除案涉保险合同及拒付保险金。原告及投保人并未违反相关告知义务,被告单方面解除保险合同的行为无效，案涉保险合同仍继续有效。关于保险理赔金，原告主张被告支付52571元，原告主张该费用包括住院手术费用127699.1元扣除报销及理赔后剩余费用为43738.47元、上海绘视医疗科技有限公司分析检查费用4000元、门诊检查费用总额为4833.48元。对于原告上述主张中的住院费用扣除后所剩43738.47元，被告对该数额认可，且原告该项主张合理，故本院对此予以支持。对于原告主张的检查费4000元，因被告不同意给付且原告未提供证据原件，故本院对此不予支持。对于原告主张的门诊检查费4833.48元，被告抗辩该费用即使赔付也应为2900.09元，原告表述认可在本案中被告赔付该费用2900.09元。故被告应赔付原告保险理赔金共计46638.56元（43738.47元＋2900.09元＝46638.56元）。判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司继续履行编号为×××80的《人身保险合同》;二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司于本判决生效之日起十日内给付原告***保险理赔金46638.56元；三、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费1114元（原告已预付），由原告负担148元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司负担966元，给付时间同上。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院经审理对一审法院查明认定的事实予以确认。本院另查明，***自2019年10月投保案涉一年期保险后，又于2020年10月、2021年10月**两次，**保险仍为一年期保险。 本院认为：本案争议焦点为，被上诉人对保险公司询问的相关问题是否履行了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 首先，被上诉人在2019年10月首次投保前，于2019年8月29日、9月27日，在大连医科大学附属第一医院进行两次CT检查，检查结果均提示双肺多发结节。被上诉人2021年10月再次**该一年期保险，2021年11月住院治疗时，入院记录“主诉”部分记载“体检发现双肺结节2年余”以及“现病史”部分记载“患者2年前体检时发现双肺多发结节，最大者位于左肺下叶，规律复查无明显变化……”，被上诉人该次入院手术实际也是对左肺下叶结节进行切除手术并最终诊断为“左肺下叶恶性肿瘤”。以上证据能够证明被上诉人在投保前，对于其2019年8月29日、9月27日肺部CT检查结论是明知的，即明知自己存在双肺结节。 其次，案涉保险条款的健康告知事项中明确询问“被保险人是否曾经罹患或目前患有以下疾病或者异常：癌症、恶性肿瘤、白血病、原位癌、癌前病变、慢性××、肝硬化、包块、结节、肿块、息肉、囊肿。（不包括下述例外事项）……”该询问内容应属列举式询问，并非一审法院认定的概括性表述。与本案直接相关的疾病情形“结节”已经清楚列明其中，该询问内容对普通投保人来说清晰易懂，不存在歧义。如果投保人在投保时存在此类情况，应当依法履行如实告知义务。而被上诉人明知2019年8月及9月CT检查存在双肺多发结节，而对此问题仍回答为“否”，并未履行如实告知义务，在此后的**中亦未补充告知。被上诉人主张其一家人在线上投保时，已将自身疾病情况告知保险业务员，但未能举证证明，应承担举证不能的不利法律后果。本院对被上诉人该主张无据支持。 再次，一审法院认为保险公司提供的保险条款和询问事项中并不能使投保人明确知晓对“足以影响”保险公司“决定是否同意承保或者提高保险费率”的认定标准，本院认为，并无相关法律规定或行业规定要求保险公司应当在保险条款中列明“足以影响”保险公司“决定是否同意承保或者提高保险费率”的标准。保险合同是射性合同，如果要求保险公司在订立所有保险合同时都要对投保人的情况进行全面调查，将会产生大量成本，毕竟发生保险事故的情况远少于投保总数，所以保险法为投保人设定了如实告知义务，并明确规定未履行如实告知义务将导致的不利后果以促使投保人遵守诚信原则。通常情况下，人身保险合同所询问的健康事项都是有可能影响保险公司决定是否承保或者提高保险费率的相关问题，否则就没有询问的必要。本案上诉人明知自己患有双肺多发结节而未如实告知，这种情况必然影响被上诉人对是否同意承保或者通过提高保险费率以平衡承保风险的综合判断。现上诉人未如实告知的双肺结节尤其是左肺下叶的结节发展成为恶性肿瘤，发生保险事故要求理赔，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第四款规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”故上诉人对被上诉人拒赔并解除保险合同，事实及法律依据充分。 综上所述，中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司的上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销大连市沙河口区人民法院（2022）辽0204民初6849号民事判决； 二、驳回***的诉讼请求。 一审案件受理费1114元（***已预付），由***负担。二审案件受理费966元（中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司已预付），由***负担并于本判决生效后七日内向本院缴纳，中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司预付的966元，本院予以退返。 本判决为终审判决。 审判长　**‎审判员**‎审判员何川 二〇二三年四月十日 书记员　李　　　　　　　　　　　　波