湖南太岳建设有限公司与中华联合财产保险股份有限公司邵东县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

湖南省邵东县人民法院

民 事 判 决 书

（2019）湘0521民初2558号

原告湖南太岳建设有限公司。住所地：邵阳市大祥区火车站站前区37#地块路桥花苑*栋***室。

法定代表人吕蕾蕾，系该公司总经理。

特别授权委托代理人贺伟初，男，1965年2月17日出生，汉族，住邵东县。系该公司项目经理。

委托代理人曾明明，男，1986年5月8日出生，汉族，住邵东县。系该公司员工。

被告中华联合财产保险股份有限公司邵东县支公司。营业场所：邵东县两市镇昭阳大道旁。

负责人吴立群，系该公司经理。

特别授权委托代理人肖鹏，男，1990年11月9日出生，汉族，住湖南省洞口县。系该公司法务。

原告湖南太岳建设有限公司与被告中华联合财产保险股份有限公司邵东县支公司（以下简称“中华联合保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月20日立案受理后，依法适用简易程序，于2019年7月11日公开开庭进行了审理。原告湖南太岳建设有限公司的特别授权委托代理人贺伟初及委托代理人曾明明、被告中华联合保险公司的特别授权委托代理人肖鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告湖南太岳建设有限公司诉称，原告于2018年9月28日在被告处购买了建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版）保险，购买的保险单号码为：01201843052101191000000003，保险期限为2018年9月29日至2019年8月31日，保险金为每次事故死亡伤残50万元，医药费50000元，被保险人员为工地施工人员100人，合计缴纳保险费20608.8元，投保签单机构为被告。2018年10月19日上午，原告工地施工人员莫汉初在邵东兆龙电子商务中心2栋倒模打架子作业时，不慎意外摔倒受伤，致其12根肋骨骨折，受伤后在邵东县中医院治疗花费医药费21238.59元，经法医鉴定后期医药费2500元，人体损伤程度分级为9级伤残。根据被告建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型条款《人身保险伤残评定标准》4.4项胸廓损伤之约定：12根肋骨骨折属于8级伤残范畴。该条款保险金额为50万元，每一级伤残赔偿款为5万元，根据条款之约定莫汉初8级伤残赔偿金为15万元。事故发生后，原告多次与被告协商保险理赔事宜维护务工人员的合法权益，均无果，至今被告未予支付赔偿款。根据保险条款的约定：伤残赔偿金为15万元，医药费为21238.59元，后期治疗费为2500元，合计173738.59元。故请求人民法院依法判令被告赔偿原告173738.59元并承担本案诉讼费。

被告中华联合保险公司辩称，本案原告在被告投保了建筑意外险，分为两个险种，第一个是伤残保险，每人的保额是50万元，第二个是医疗保险，每人的保额是5万元，关于医疗费，原告应当提供实际票据及相应的病历资料，后续治疗费应当在保险期范围内实际产生，并且提供实际发票，医疗费应当按照被告与原告签订的保险合同，在赔偿范围内进行赔偿，伤残部分被告已经提交了保险条款，可以按照保险条款约定的进行赔偿，后期治疗费用至今未产生，依法应不予支持。

经审理查明，2018年9月28日，原告在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型（2014版），保险期间为2018年9月29日0时起至2019年8月31日24时止，该保险合同承保的工程项目为邵东兆龙电子商务中心2#栋，被保险人为100人。团体意外伤害保险每人的保额为50万元，人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；团体意外伤害医疗保险每人的保额为5万元，条款特别约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。

莫汉初系原告承建的邵东县兆龙时代公馆项目部木工。2018年10月19日上午11时左右，莫汉初在该项目上的工地地下室做加固工作时摔伤，造成右侧桡骨远端骨折、腰椎多发横突骨折（L2-5右侧）、多发肋骨骨折（右侧3-10后肋、4、5肋腋段、左侧2-5后肋）。莫汉初受伤后，在邵东县中医医院住院治疗32天，花费医疗费21238.59元。2018年12月3日，莫汉初的伤情经邵阳市光大司法鉴定所鉴定，结论为：1.被鉴定人莫汉初伤情致残程度评定为九级（玖级）伤残；2.伤后误工期为伍个月，护理期、营养期各贰个月；3.预计后期康复医疗费用贰仟伍佰元（自2018年12月4日起计算）。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险A型条款（2014）版》中附表《人身保险伤残评定标准》中载明：胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折的定残等级为8级。

2019年4月11日，原告与莫汉初就本次工伤事故已达成工伤事故赔偿协议并已按协议履行完毕。

以上事实，有原、被告提供的原告的营业执照副本、法定代表人身份证明及其身份证复印件、被告的企业信用信息公示报告、保单、《保险合同》、莫汉初的身份证复印件、认定工伤决定书、邵东县中医医院诊断证明及入院出院记录、邵东县中医医院医疗费票据、邵东县中医医院住院病人费用清单、邵阳市光大司法鉴定所司法鉴定意见书、工伤事故赔偿协议书、领据、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》以及原、被告的当庭陈述在卷予以证实，可以认定。

本院认为，本案系人身保险合同纠纷。原、被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，依法成立并生效，保险合同约定的条款均对双方当事人产生约束力。莫汉初作为本案保险合同的被保险人之一，在保险期间内发生了工伤事故，被告应承担保险责任。双方在团体意外保险合同中约定，胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折的为八级伤残，故本院按照八级伤残计算意外伤残保险金。经核算，意外伤残保险金为15万元（每人50万元的保险金额按30%比例计算）。莫汉初在住院治疗期间花费的医疗费为21238.59元，经核算，被告应支付的意外医疗保险金为16910.87元（按医疗费21238.59元扣减免赔额100元，按80%的比例计算）。对原告要求被告赔偿后期治疗费2500元的诉讼请求，因未实际发生，且无正式发票，故本院不予支持，依法予以驳回。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

一、限被告中华联合财产保险股份有限公司邵东县支公司在本判决生效之日起15日内向原告湖南太岳建设有限公司支付意外伤残保险金15万元及意外医疗保险金16910.87元（款汇至邵东县人民法院网络司法拍卖专户，账号为59×××12，开户行为中国银行股份有限公司邵东支行）；

二、驳回原告湖南太岳建设有限公司要求被告中华联合财产保险股份有限公司邵东县支公司赔偿后期治疗费2500元的诉讼请求。

如义务人未在生效判决书所确定的期间履行给付金钱义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1169元，减半收取584.5元，由原告湖南太岳建设有限公司负担25元，被告中华联合财产保险股份有限公司邵东县支公司负担559.5元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。

被告如未在本判决生效后指定的期间内履行给付金钱义务，原告应在履行期间届满之日起2年内向人民法院申请强制执行，逾期不申请，视为放弃申请执行权。

审　判　员　　黄雁

二〇一九年八月十二日

代理书记员　　刘锦

附相关法律条文：

《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。