广东路通公用事业管理集团有限公司（原广东路通投资管理集团有限公司）、某某劳动争议二审民事裁定书

广东省广州市中级人民法院

民 事 裁 定 书

（2020）粤01民终22167、22168号

上诉人（原审34484号案原告、原审38093号案被告）：广东路通公用事业管理集团有限公司（原广东路通投资管理集团有限公司）。

法定代表人：刘丽诗。

委托诉讼代理人：王建军，该公司员工。

委托诉讼代理人：李土金，该公司员工。

上诉人（原审34484号案被告、原审38093号案原告）：***。

***的监护人：侯德联，系***配偶。

委托诉讼代理人：罗太亮，广东合邦律师事务所律师。

上诉人广东路通公用事业管理集团有限公司（原广东路通投资管理集团有限公司，以下简称路通公司）与上诉人***因劳动争议纠纷二案，均不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初34484、38093号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本二案进行了审理。

本院认为，本案属于因第三人侵权导致***工伤，路通公司因未购买社会保险而导致部分医疗费用以及工伤待遇无法通过工伤保险基金支付而产生的损失纠纷。因此，本案应从以下几方面对本案的基本事实进行查明。

第一，关于未购买社会保险的原因问题。路通公司主张***系冒用其妹妹李昌云的身份入职，路通公司仅给李昌云购买了社会保险，故未给***购买社会保险的过错不在于路通公司，不应承担相应的损失。***则主张路通公司未为李昌云购买社会保险，而是在***受伤后才为***补买社会保险。因未购买社会保险的原因将直接影响产生相应损失的过错承担问题，故一审法院应该对此予以查明。现一审法院对此未予查明，属于认定基本事实不清。

第二，关于路通公司承担的责任范围问题。本案路通公司所承担的责任系因未为***购买社会保险而产生，故其承担的责任范围是否应超出本应由工伤保险基金报销范围的部分，以及超出部分的医疗费用是否存在必要性等方面，一审法院应予以审查。本案中，仲裁机构以及一审法院均未向社会保险经办机构核实***受伤所产生的医疗费用中本应由工伤保险基金支付的部分，部分费用亦无具体医疗用药清单，导致路通公司、***无法结合医疗清单进行相应诉辩，属于认定基本事实不清。

第三，就具体费用的给付问题。路通公司主张除了***2017年1月4日在佛山市南海经济开发区人民医院治疗产生的医疗费用33954.09元外，其它费用均已经由路通公司进行了垫付，自2017年1月14日之后***的医疗费用已经进入了工伤保险结算。***则主张医药费用系由其向路通公司借款支付，再把医疗发票交由路通公司向社会保险经办机构报销，但是路通公司仅报销了部分款项，借款亦不足以支付已经产生的医疗费。

1.关于***2017年1月4日在佛山市南海经济开发区人民医院治疗产生的医疗费用33954.09元问题。***在佛山市南海经济开发区人民医院治疗产生的医疗费用33954.09元，双方均确认未纳入工伤保险结算，且路通公司未支付该笔费用。二审时，***亦确认其未向医院缴纳相应的费用。虽然***在仲裁时提交了医院出具的说明，但是在仲裁及一审中均未提交该说明、医疗发票和用药清单，仲裁机构以及一审法院均未向社会保险机构发函核定可以纳入工伤保险的金额，故一审法院认定该笔费用的基本事实不清。

2.关于***2017年1月5日至2017年4月13日在广东三九脑科医院治疗的费用问题。***提交了2017年1月5日至1月13日费用为53330.04元的医疗发票以及2017年1月14日至4月13日费用为93516.2元的医疗发票。

（1）对于2017年1月5日至1月13日费用53330.04元问题，双方均确认未纳入工伤保险结算。虽然路通公司主张其仲裁时提交《收条声明》证实其已经将53330.04元支付给了***，但是在一、二审时未提交该证据，***亦不予认可，故一审法院未对该事实进行核查，属于认定事实不清。

（2）对于2017年1月14日至4月13日费用为93516.2元的医疗发票。二审时，经路通公司当庭查询向工伤保险报销的《零报受理记录》，显示2017年1月14日至4月13日费用为93516.2元的医疗发票，其中工伤保险基金支付86304.79元，不支付的部分为7211.41元。路通公司主张该笔费用完全由其进行支付，且有***家属签收证明，但是在一、二审时均未提交相应证据。二审时，***主张该笔费用先由其向路通公司借款支付，然后再由路通公司向工伤保险基金进行报销，但是路通公司有部分款项未支付给***。在双方当事人对于款项支付存在争议的情况下，一审法院未对上述费用由何人支付，路通公司向***借款的金额是否超过或者少于工伤保险基金已经报销的金额等事实予以查明，属于认定事实不清。

第四，关于护理费问题。根据《工伤保险条例》第三十三条之规定，“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”又根据该法第三十四条之规定，“工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。”本案中，2019年2月19日，广州市劳动能力鉴定委员会作出《广州市劳动能力鉴定结论》，认定***劳动功能障碍程度一级，生活自理障碍程度一级，停工留薪期从2017年1月4日至2019年1月3日。***2019年2月21日达到法定退休年龄。2019年3月1日起，工伤保险基金每月向***账户发放伤残津贴及生活护理费，路通公司仲裁时提供了2019年4月26日广州市天河区社会保险基金管理中心出具的《伤残待遇核定表》，显示解除（终止）劳动关系时间为2019年2月21日，待遇开始时间为2019年3月1日。根据法律规定，因停工留薪期最长2年，那么对于最长停工留薪期满到***实际领取伤残津贴、生活护理费等待遇该段间隙的护理费用，双方当事人是否已经向工伤保险基金申请核定，该段时间的护理费是否已经由工伤保险基金支付等问题，一审法院均未予以查明。

综上所述，一审判决认定基本事实不清，应该发回重审。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，裁定如下：

一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初34484、38093号民事判决；

二、本案发回广东省广州市天河区人民法院重审。

上诉人广东路通公用事业管理集团有限公司预交的二审两案受理费20元予以退回。

审判长　　黄小迪

审判员　　李　婷

审判员　　乔　营

二〇二〇年十二月一日

书记员　　王威淞

杨昕