某某与和谐健康保险股份有限公司四川分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

四川省乐山市市中区人民法院

民 事 判 决 书

(2020)川1102民初4599号

原告：***，男，1975年10月8日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

委托诉讼代理人：李翔，四川上同律师事务所律师。

委托诉讼代理人：彭凌，四川上同律师事务所律师。

被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地：成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城1号楼6楼。统一社会信用代码：91510100572256423B。。

负责人：白静波。

委托诉讼代理人：亓东修，男，1976年3月24日出生，汉族，公司员工，住成都市青羊区。

第三人：四川省乐山世园建筑有限公司，住所地，井研县研城建设路142号，统一社会信用代码：915111242074076849。

法定代表人：吴林元。

委托诉讼代理人：吴小英，女，1972年1月14日出生，汉族，公司员工，住四川省井研县。

原告***与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司(以下简称：和谐公司)、第三人四川省乐山世园建筑有限公司（以下简称：世园公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年7月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***委托诉讼代理人彭凌、被告和谐公司委托诉讼代理人亓东修，第三人世园公司的委托诉讼代理人吴小英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告保险赔偿金18000元（600000元×30%）；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系世园公司工人。世园公司在和谐公司处为原告投保了团体人身保险，保险期间为2018年10月27日至2019年6月3日，保险限额为60万元＋6万元。2019年5月26日下午，原告在世园公司工地（位于四川省乐山市五通桥区××工业园区）做工时从高处坠落受伤。随后被送至五通桥区人民医院抢救，于2019年6月11日出院。乐山科信司法鉴定中心出具鉴定意见书，确认原告的保险伤残程度评定为8级。为维护合法利益，现原告诉至法院，请求判令如前所述。

被告和谐公司辩称：1、保单特别约定第1条约定：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时需要提供建筑安全监管部门出具的事故证明。原告申请理赔时未提交相关安监证明。安监证明的作用除证明事故真实性外，对事故的性质、原因和是否存在违规操作，有专业性的描述和判断，是保险公司判断案件性质的关键证据。若原告不能提供，保险人则不能做出赔付的决定。2、原告未按保单要求提供医疗诊断书、门诊及住院医疗费原始收据、费用结算明细表及处方等材料。，不能排除原告是否向其他公司申请赔付。根据补偿原则，被告不能做出赔付的决定。

第三人世园公司辩称：世园公司在和谐公司和安邦财产保险公司购买了建工意外险。原告系世园公司员工。2019年5月26日下午3时50左右，原告在世园公司承建的和邦集团公司蛋氨酸反应框架土建工程工地务工时受伤。保险公司应该赔偿。

本院经审理查明：2018年10月26日，世园公司在和谐公司投保了和谐建筑施工人员团体意外伤害保险、和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险。保险期间为2018年10月27日零时起至2019年6月3日24时止；施工项目名称:蛋氨酸反应框架土建工程，施工地址：四川省乐山市五通桥区××镇；工程总造价420万元；施工日期2018年10月27日至2019年6月3日。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.2保险责任载明：“在保险责任有效期间内，被保险人在建筑、装修施工现场，或在指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的。本公司按下列约定承担保险责任……意外伤残保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内就该事故造成本主险合同所附“残疾程度与给付比例表（附表一）所列残疾程度之一者，本公司将按表中所列给付比例乘以保险单载明的该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起第180日时治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……”。和谐健康保险股份有限公司《团休人身保险投保单》中载明：“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险保额60万元／份数／档次，保费／人8000元，和谐附加建筑工人员意外伤害团体医疗保险保额6万元，免赔额100元／80%，保费／人2000元。”特别约定载明：“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；意外医疗保险金赔付，免安监证明；本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行；对未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准；无其他特别约定。”

原告系乐山市五通桥区牛华镇蛋氨酸反应框架土建工程施工人员。2019年5月26日，原告在施工过程中受伤。2019年5月26日至2019年6月11日期间，原告在五通桥区人民医院住院治疗。五通桥区人民医出具《住院人员出院病情证明书》载明：诊断名称：高处坠落伤：失血性休克，外伤性脾破裂；左肾挫裂伤；L3左侧横突线形骨折；左侧第12肋背支骨折；双肺挫伤伴双侧胸腔积液。出院医嘱：休息1月，出院后如出现胸腹部不适情况，速到我院就诊，出院后半月到我院复诊。2019年10月8日，世园公司出具《事故经过证明》，载明：“***于2019年5月26日下午16时15分在蛋氨酸厂房C栋爬梯位置支模时摔下并摔伤，并及时送往五通桥人民医院医治。”2019年6月16日，经乐山科信司法鉴定中心鉴定：***的保险伤残程度评定为8级。

本案审理中，原告陈述：原告系大家财产保险有限责任公司“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”的被保险人。本次事故发生后，原告已收到大家财产保险有限责任公司赔偿款115498.49元，其中包括医疗费5498.49元、伤残赔偿款11万元。

以上事实，有《团体人身保险单》、《团体人身保险投保单》、《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》、《事故经过证明》、《住院病人出院病情证明书》、病历材料、《司法鉴定意见书》，以及各方当事人的陈述等证据予以证实。

本院认为，世园公司与和谐公司签订的《团体人身保险单》、《团体人身保险投保单》系双方真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，保险合同合法有效，原告作为被保险人享有保险利益。保险期间内，原告在在保险合同确认的施工工地务工时受伤，并构成八级伤残，属于保险合同约定承保范围，符合保险合同条款约定，和谐公司应按合同约定承担保险责任向原告支付意外伤残保险金。故本院对原告诉请和谐公司支付意外伤残保险金180000元（600000元×30%）的诉请依法予以支持。和谐公司主张原告应提交建筑安全监管部门出具的事故证明，如未提交公司不承担保险责任。本院认为，本案庭审中，和谐公司确认对本次保险事故的发生经过无异议，且原告提交了投保人世园公司的《事故发生经过证明》以及《住院病人出院病情证明书》、病历材料。故本次保险事故能通过上述证据予以认定，和谐公司以此为由主张不承担保险责任无法律依据，本院不予支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决如下：

被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司于本判决生效后十五日内支付原告***意外伤残保险金180000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2140元，由被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。

审判员　陈　华

二〇二一年一月八日

书记员　傅琢宇