上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司与被上诉人某某、原审第三人四川省乐山世园建筑有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

四川省乐山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川11民终529号

上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。

负责人：杨龙飞，总经理。

委托诉讼代理人：张芹，女，该公司工作人员。

被上诉人（原审原告）：***，男，1975年10月8日出生，汉族，农村居民，住四川省乐山市市中区。

委托诉讼代理人：李翔，四川上同律师事务所律师。

委托诉讼代理人：彭凌，四川上同律师事务所律师。

原审第三人：四川省乐山世园建筑有限公司，住所地：四川省井研县研城镇建设路142号。

法定代表人：吴林元，总经理。

委托诉讼代理人：吴小英，女，该公司工作人员。

上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐保险四川分公司）因与被上诉人***、原审第三人四川省乐山世园建筑有限公司（以下简称世园建筑公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2020）川1102民初4599号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年4月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

和谐保险四川分公司上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回***的诉讼请求；3.本案诉讼费用由***承担。事实与理由：投保单上“投保单位声明”一栏第3条可以证实和谐保险四川分公司已对保险条款特别是免责条款尽到了明确说明义务，该投保单有世园建筑公司法定代表人签名并加盖了该公司公章。而且保险合同送达回执上载明世园建筑公司已将保险合同有关情况告知各被保险人。因保险合同约定理赔额超过1万元的需要提供安监部门出具的证明，根据诚实信用原则，***与世园建筑公司应履行合同约定的义务即提供安监部门出具的证明。如果认定和谐保险四川分公司应赔付保险金，该公司对赔付金额为180,000元没有异议。综上，一审判决明显不当，请求二审法院依法改判。

***辩称，投保单特别约定第1条关于理赔需要提供安监部门出具的证明的约定未经安监部门同意擅自设定了该部门出具事故证明的义务，且该投保单没有原件予以核实，字迹模糊，无法辨认，故该条约定无效。理赔需要提供安监部门出具的证明的约定是保险事故发生后被保险人或者受益人请求支付保险金的程序性约定，并非免责条款，该约定的目的在于查清事故性质、原因和损失，防止投保人、被保险人的道德风险。本案事故清楚，且各方均不持异议，故安监部门是否出具证明不影响案涉事故认定为保险事故，和谐保险四川分公司应该支付***保险金。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

世园建筑公司述称，同意***的答辩意见。

***向一审法院起诉请求：1.和谐保险四川分公司支付***保险赔偿金180,000元（600,000元×30%）；2.本案诉讼费由***承担。

一审法院认定事实：2018年10月26日，世园建筑公司在和谐保险四川分公司投保了和谐建筑施工人员团体意外伤害保险、和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险。保险期间为2018年10月27日零时起至2019年6月3日24时止；施工项目名称:蛋氨酸反应框架土建工程，施工地址：四川省乐山市五通桥区××镇；工程总造价420万元；施工日期2018年10月27日至2019年6月3日。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第2.2保险责任载明：“在保险责任有效期间内，被保险人在建筑、装修施工现场，或在指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的。本公司按下列约定承担保险责任……意外伤残保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内就该事故造成本主险合同所附‘残疾程度与给付比例表（附表一）’所列残疾程度之一者，本公司将按表中所列给付比例乘以保险单载明的该被保险人的保险金额给付残疾保险金。如自意外伤害事故发生之日起第180日时治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……”。和谐健康保险股份有限公司《团体人身保险投保单》中载明：“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险保额60万元／份数／档次，保费／人8000元，和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险保额6万元，免赔额100元／80%，保费／人2000元。”特别约定载明：“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；意外医疗保险金赔付，免安监证明；本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行；对未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准；无其他特别约定”。

***系乐山市五通桥区牛华镇蛋氨酸反应框架土建工程施工人员。2019年5月26日，***在施工过程中受伤。2019年5月26日至2019年6月11日期间，***在五通桥区人民医院住院治疗。五通桥区人民医院出具《住院人员出院病情证明书》载明：诊断名称：高处坠落伤：失血性休克，外伤性脾破裂；左肾挫裂伤；L3左侧横突线形骨折；左侧第12肋背支骨折；双肺挫伤伴双侧胸腔积液。出院医嘱：休息1月，出院后如出现胸腹部不适情况，速到我院就诊，出院后半月到我院复诊。2019年10月8日，世园建筑公司出具《事故经过证明》，载明：“***于2019年5月26日下午16时15分在蛋氨酸厂房C栋爬梯位置支模时摔下并摔伤，并及时送往五通桥人民医院医治。”2019年6月16日，经乐山科信司法鉴定中心鉴定：***的保险伤残程度评定为8级。

本案审理中，***陈述：***系大家财产保险有限责任公司“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”的被保险人。本次事故发生后，***已收到大家财产保险有限责任公司赔偿款115,498.49元，其中包括医疗费5,498.49元、伤残赔偿款11万元。

一审法院认为，世园建筑公司与和谐保险四川分公司签订的《团体人身保险单》《团体人身保险投保单》系双方真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，保险合同合法有效，***作为被保险人享有保险利益。保险期间内，***在保险合同确认的施工工地务工时受伤，并构成八级伤残，属于保险合同约定承保范围，符合保险合同条款约定，和谐保险四川分公司应按合同约定承担保险责任向***支付意外伤残保险金。故该院对***诉请和谐保险四川分公司支付意外伤残保险金180,000元（600,000元×30%）的诉请依法予以支持。和谐保险四川分公司主张***应提交建筑安全监管部门出具的事故证明，如未提交公司不承担保险责任。该院认为，本案庭审中，和谐保险四川分公司确认对本次保险事故的发生经过无异议，且***提交了投保人世园建筑公司的《事故经过证明》以及《住院病人出院病情证明书》、病历材料，故本次保险事故能通过上述证据予以认定，和谐保险四川分公司以此为由主张不承担保险责任无法律依据，该院不予支持。

一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条之规定，判决：和谐保险四川分公司于本判决生效后十五日内支付***意外伤残保险金180,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,140元，由和谐保险四川分公司负担。

二审中，当事人没有提交新证据。

本院对一审法院查明的除以下事实外的其他事实予以确认。

二审另查明：《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》（和谐发［2011］132号-1）第2.2条保险责任约定：“在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害（见释义6.3）事故的，本公司按下列约定承担保险责任……”，第4.3条意外伤残保险金申请约定：“被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金……（5）建筑安全主管部门出具的事故证明……”，第6.3条约定：“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故……”。

在一审庭审中，和谐保险四川分公司明确表示对***于2019年5月26日在乐山市五通桥区牛华镇蛋氨酸反应框架土建工程的施工过程中受伤的事实没有异议。

本院认为，本案的争议焦点：建筑安全监管部门出具事故证明是否是本案赔付的必要条件？根据《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》（和谐发［2011］132号-1）对“保险责任”的约定可知，和谐保险四川分公司对***所受损失是否赔付，取决于本案事故是否属于保险合同约定的保险事故。《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款》（和谐发［2011］132号-1）第4.3条关于申请给付保险金需提供“建筑安全主管部门出具的事故证明”的约定与《团体人身保险投保单》关于“被保险人……理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”的约定，目的在于查清事故性质、原因，防止被保险人的骗保行为，故在能够查清事故性质、原因的情况下，能否提供建筑安全监管部门出具的事故证明并非和谐保险四川分公司赔付的必要条件。虽然***没有提交建筑安全监管部门出具的事故证明，但各方对***发生的意外伤害事故均无异议，且***是在保险期间内在保险合同载明的工程项目施工区域内作业过程中遭受的意外伤害，该事故属于保险合同约定的保险事故，故和谐保险四川分公司应根据保险合同的约定进行赔付。因和谐保险四川分公司明确表示在认定该公司应赔付保险金的情况下，该公司对赔付金额为180,000元没有异议，故本院予以确认。

综上所述，和谐保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2,140元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　黎　琳

审 判 员　　刘一铭

审 判 员　　王　进

二〇二一年四月十四日

法官助理　　吴　君

书 记 员　　孙　影