某某、中国化学工程第十一建设有限公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

河南省渑池县人民法院

民 事 判 决 书

（2022）豫1221民初160号

原告：***，男，汉族，1975年12月22日生，住河南省渑池县，身份证号41122119********。

委托诉讼代理人：胡青峰，河南仰韶律师事务所律师，代理权限为特别授权。

被告：中国化学工程第十一建设有限公司，住所地开封市汴京路53号，统一社会信用代码91410200170644116B。

法定代表人：李光明，系该公司董事长。

委托诉讼代理人：张宝杰，系该公司员工，代理权限为特别授权。

被告：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层，统2一社会信用代码91110102801628594C。

法定代表人：武博，系该公司经理。

第三人：泰固建设集团有限公司，住所地长垣县樊相镇府前街8号，统一社会信用代码91411628MA45LQGE0T。

法定代表人：范红勋，系该公司董事长。

原告***与被告中国化学工程第十一建设有限公司（以下简称中化工十一建公司）、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋财险北京公司）、第三人泰固建设集团有限公司（以下简称泰固建设公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年1月24日立案后,依法适用简易程序。2022年2月10日，被告中化工十一建公司向本院提出管辖权异议申请，要求将本案移送至河南省开封市顺河区人民法院审理，本院于2022年2月15日作出（2022）豫1221民初160号民事裁定：驳回被告中国化学工程第十一建设有限公司对本案管辖权提出的异议。后因双方争议较大，本案转为普通程序公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人胡青峰、被告中化工十一建公司的委托诉讼代理人张宝杰到庭参加诉讼，被告太平洋财险北京公司、第三人泰固建设公司经本院传票传唤拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求:1、依法判令被告方赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金等共计245108.26元；2、本案诉讼费由被告方承担。审理过程中，原告变更第一项诉讼请求为：依法判令被告方赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金等共计259061.76元。事实与理由：2021年07月15日02时30分左右，原告***在宁夏宁东宝丰能源A区配电室二层做稳定盘柜工作时，不慎掉落盘柜下3米左右深的基坑内受伤，伤后现场人员及时拨打当地120被送至宁夏宁东医院救治。被告中化工十一建公司是上述工程的总承包方，为原告***在被告太平洋财险北京公司投保有建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，具体险种和保额是：附加团体意外伤害医疗保险（A款）10万元，综合保障100万元。现原告***已出院，相关赔偿事宜多次协商无果。原告认为，依法成立的合同应该得到法律保护。本案意外事故，造成原告人身损害，原告有权获得保险赔付。依据民诉法解释第21条:“因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖”，特向法院提起诉讼，请法院查明事实，依法支持原告的诉讼请求。

被告中化工十一建公司辩称，原告不是我公司员工，是分包泰固建设集团有限公司员工，具体受伤情况我公司也不清楚，但我公司确实在太平洋保险投有人身团体保险，至于该保险合同是否适用于原告，我公司遵从法院判决。

被告太平洋财险北京公司、第三人泰固建设公司缺席未作答辩。

经审理本院认定事实如下：2021年，被告中国化学工程第十一建设有限公司承包宁夏宝丰能源集团股份有限公司的焦炉气综合利用制甲醇项目施工工程，工程地点位于灵武市宁东镇宝丰能源集团项目区内，主要施工范围包括按发包人要求完成焦炉气综合利用制甲醇项目（其装置不是在A、B生产区内）及与此配套的相关工程等施工工作，竣工日期为2021年12月31日。2021年6月30日，被告中化工十一建公司为该工程在被告太平洋财险北京公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），并附加团体意外伤害医疗保险（A款），综合保障每人保额1000000元，意外医疗每人保额100000元，次免赔额100元、给付比例100%，被保险人数共500人，保险期间自2021年6月30日至2022年11月1日止。保险条款第十条“保险责任”约定“在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任2、残疾保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起10日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协法﹝2013﹞88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”，在该合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协法﹝2013﹞88号）将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度的等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例饿为10%，每级相差10%。保险单《特别约定》中载明：保额：意外死亡、伤残100万元/人，附加猝死责任50万元/人，意外医疗10万元/人；免赔额：死亡伤残无免赔、医疗费用免赔额100元/人，100%赔付……。

被告中国化学工程第十一建设有限公司将案涉工程项目中的A区电仪安装工程分包给第三人泰固建设集团有限公司。2021年7月4日，原告***到宁夏宁东宝丰能源A区配电工程工作，2021年7月9日，第三人泰固建设公司在长垣市社会保险部门为***参保工伤保险。2021年7月15日，原告***在宁夏宁东宝丰能源A区配电室二层做稳定盘柜工作时，不慎掉落盘柜下3米左右深的基坑内受伤，被送至宁夏回族自治区宁东医院救治。经诊断其伤情为：1、胸12椎体骨折；2、胸12右侧椎板骨折；3、右侧骶骨翼及骶3、4椎体骨折；4、右侧耻骨联合处及右侧耻骨下支骨折；5、右跟骨骨折；6、左跟骨骨折；7、右外踝骨折；8、肺挫伤；9、胸腔积液。原告***住院治疗至2021年10月15日出院，出院诊断为：1、胸12椎体骨折术后；2、骨盆骨折术后；3、右跟骨骨折术后；4、左跟骨骨折术后；5、胸12右侧椎板骨折；6、右外踝骨折；7、左下肢深静脉血栓形成，出院医嘱为:上级医院继续治疗下肢血栓。同日，原告转入银川市第一人民医院继续住院治疗19天至2021年11月3日出院，出院诊断为：1、左下肢深静脉血栓形成（混合型）；2、胸椎、根骨、骨盆骨折内固定术后恢复期，注意事项：1、出院后适当锻炼，避免久坐久站，穿戴弹力袜；2、出院后继续口服利伐沙班20mg每日1片，抗凝治疗6月，每月门诊复查凝血功能，口服迈之灵1月；3、出院2月后行下腔静脉滤器取出术，不适我科随诊。住院期间由原告妻子姚明芬一人陪护，医疗费由第三人泰固建设公司支付，原告***自付宁东医院门诊费、检查费、药费共计1711.63元。出院后，原告自费购买药品2585.63元、复查支出医疗费395.9元、购买弹力袜花费348元。2022年1月19日，原告前往河南科技大学第一附属医院取除下腔静脉滤器，住院3天，花费医疗费13821.15元。

另查，事故发生当日，泰固建设公司为***申请工伤事故备案，2021年8月26日，长垣市人力资源和社会保障局作出豫长人社工伤认字【2021】239号认定工伤决定书认定：职工***，用人单位泰固建设集团有限公司，工作岗位普工，事故时间2021年7月15日，事故地点宁夏回族自治区银川市灵武市宁东宝丰能源A区，受伤害部位双脚、腰椎、脊椎，***同志所受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。

2021年12月29日，原告***委托三门峡仰韶法医临床司法鉴定所出具两份鉴定意见书，分别认为：（1）三仰韶司鉴所【2021】临鉴字第195号司法鉴定意见书，依照《人身保险伤残评定标准》，***右侧足弓结构破坏1/3，可评定为十级伤残；（2）三仰韶司鉴所【2021】临鉴字第187号司法鉴定意见书，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，***胸12椎体爆裂骨折，可评定为八级伤残，双侧跟骨骨折术后可分别评定为九级伤残，胸12右侧椎板骨折，右侧骶骨翼及骶3、4椎体骨折，右侧耻骨联合处及右侧耻骨下支骨折，右外踝骨折可分别评定为十级伤残，依据该标准4.2晋级原则之规定，***的损伤可评定为八级伤残。依照《人体损伤致残程度分级》，***胸12椎体爆裂骨折可评定为九级伤残，双侧跟骨骨折术后可分别评定为十级伤残，左下肢深静脉血栓形成可评定为十级伤残。***的误工期建议评定为240日，护理期、营养期建议参照实际住院天数。原告***支付鉴定费2500元。后因赔偿问题协商未果，原告***诉至法院。

本院认为，本案系人身保险合同纠纷。依法成立的合同受法律保护，当事人应按约定全面履行各自的义务。本案中，被告中国化学工程第十一建设有限公司在被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司处为案涉宁夏宝丰能源集团股份有限公司的焦炉气综合利用制甲醇项目施工人员投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险》，并支付了保险费，被告太平洋财险北京公司应承担相应的保险理赔责任。原告***作为分包单位泰固建设集团有限公司派至该项目工地的工作人员，在工作活动中受伤，并经劳动行政部门认定为工伤，属于该保险合同的被保险人，且该事故发生在保险期间内，故被告太平洋财险北京公司应依据保险合同的约定赔偿原告因此事故造成的合理损失。

关于被告太平洋财险北京公司的责任问题。案涉建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，是一种以团体方式投保的人身意外伤害险，属于人身保险的范畴，承保建工团体险的保险公司向被保险人或受益人应承担的保险责任为给付保险金，而非承担赔偿责任。本案中，按照保险合同约定，保险公司的理赔范围为死亡伤残保险金与医疗费用两部分，原告主张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、护理用品费、交通费不属于被告太平洋财险北京公司的理赔范围，可另行主张权利。关于伤残保险金，依据该合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协法﹝2013﹞88号）约定了与人身保险伤残程度的等级相对应的保险金给付比例，该约定系格式合同的一部分，保险公司应按《中华人民共和国保险法》第十七条规定，向投保人履行提示和明确说明义务。案涉保险合同中该约定部分未作出足以引起投保人注意的提示，被告亦未举证证明对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出了明确说明，故该约定不产生效力，伤残等级应参照《人体损伤致残程度分级》确定。原告***委托鉴定机构对其伤残程度进行司法鉴定，被告均未对鉴定意见书提出异议，本院对鉴定意见书中合理部分予以采纳。经鉴定，依照《人体损伤致残程度分级》，原告***的伤情为一处九级伤残、两处十级伤残，按照保险合同约定应以九级伤残为准，九级伤残对应的给付保险金比例为20%，故被告太平洋财险北京公司应当支付原告***伤残保险金200000元。关于原告主张的医疗费，案涉附加团体意外伤害医疗保险约定意外医疗每人保额100000元，次免赔额100元、给付比例100%，原告***因本次事故产生的医疗费大部分已由第三人泰固建设公司支付，原告自行支付的医疗费18474.31元，扣除100元免赔额剩余18374.31元，未超出案涉医疗保险责任限额，应由被告太平洋财险北京公司承担。鉴定费系为查明案情支出的必要费用，原告***委托三门峡仰韶法医临床司法鉴定所按照不同标准出具两份鉴定意见书，共支付鉴定费2500元，本案对依照《人体损伤致残程度分级》出具的鉴定意见予以采纳，酌定被告太平洋财险北京公司承担鉴定费1000元。

综上，被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内支付原告***伤残保险金200000元、医疗费用18374.31元、鉴定费1000元，合计219374.31元。被告太平洋财险北京公司经本院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，但本案事实清楚，依法可缺席判决。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条第一款、第五百七十九条，《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条之规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内支付原告***伤残保险金200000元、医疗费用18374.31元、鉴定费1000元，合计219374.31元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

若未按本判决规定的期间履行金钱给付的义务，应当按照《中

华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费5186元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公负担4392元，原告***负担794元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。

审　判　长　　范方萍

审　判　员　　张苏波

人民陪审员　　董金花

二〇二二年六月二十四日

书　记　员　　赵娅岚