罗田某某矿业有限公司与中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司保险纠纷一审民事判决书

湖北省罗田县人民法院 民事判决书 （2024）鄂1123民初2816号 原告：罗田某某矿业有限公司。住所地：湖北省黄冈市罗田县。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，湖北胜智律师事务所律师，代理权限为特别授权。 被告：中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司。住所地：黄冈市。 负责人：阮某。 委托诉讼代理人：***，湖北瀛楚律师事务所律师，代理权限为特别授权。 原告罗田某某矿业有限公司（以下简称某乙公司）诉被告中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司（以下简称某丙公司）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告某乙公司的委托诉讼代理人***、被告某丙公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：一、判令被告中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司向原告支付理赔款351633.82元；二、判令被告承担本案的一切诉讼费用。事实与理由：原告是一家以从事花岗岩开采为主的企业。在被告处为包括***在内的众多雇员投保了雇主责任险，原告交付保险费后，被告出具保险单。保险合同约定：投保人和被保险人均为原告，保险期间从2023年3月3日零时起至2024年3月2日24时止，双方约定每次事故每人死亡伤残赔偿限额100万元，每次事故每人医疗费用赔偿限额10万元，并附原告雇员身份资料，保险条款后附残疾赔付比率表，该表显示伤残八级赔偿30%。2023年10月21日上午约9时许，原告雇员***在原告矿区安装水管时，因水管接头老化、松动、发生爆裂，致使***从高处掉下摔伤，经治疗现已出院，经黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定为8级伤残。为此，经原告与***协商，原告共赔偿***医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、伤残补助金等费用元。原告要求被告承担理赔责任，但其拒绝理赔。现原告为了维护合法权益，诉请如上。 被告辩称，一、根据保险法第22条第一款之规定，保险事故发生后按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供的与保险事故的性质与原因、损失程度等有关的证明和资料，本案中原告提供的证据不足以证实发生了案涉保险合同约定的保险事故，同时根据保险合同的约定，本保单承包的雇员工种为矿石打石工，案涉的***并非原告雇请的矿石打石工，因此，我司认为原告的证据不足以证实发生了保险责任范围内的保险事故。二、根据保险法第六十五条第三款规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。本案中原告提供的证据不足以证实原告已经向***进行了赔偿，其诉请的351633.82元没有法律依据。三、根据保险合同的特别约定医疗费中10%为绝对免赔额，因此医疗费，某甲公司最多承担90%。 经审理查明，原告某乙公司从事非煤矿山矿产资源开采。2023年3月2日，原告某乙公司在被告某丙公司处投保了雇主责任保险（2015版），被告某丙公司向原告某乙公司出具了保险单一份。该保单约定被保险人为罗田某某矿业有限公司（本案原告），保险期间自2023年3月3日零时起至2024年3月2日二十四时止，人身伤亡责任（每人伤亡责任限额100万元）；医疗费用责任（每次事故每人医疗费用免赔率10%，每人医疗费用责任限额10万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元）。特别约定：1、附加残疾赔偿比例调整保险条款（Ｂ）永久丧失全部工作能力或一级伤残100%；二级伤残90%；三级伤残80%；四级伤残70%；五级伤残60%；六级伤残50%；七级伤残40%；八级伤残30%；九级伤残20%；十级伤残10%。2、本保单承保的雇员工种为（矿山打石工）。3、投保人、被保险人需在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内向保险人报案。超过48小时向保险人报案的，保险人有权依法不承担赔偿责任或扣减相应赔偿金。4、雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人按每人／天（100）元补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过（50）天，如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和不超过每人核定的残疾赔偿金额。5.每次事故每人医疗费用绝对免赔（100）元或损失的（10%），以高者为准。雇员清单列明***等27人。 2023年10月21日，原告某乙公司的工作人员***在其矿区矿口ＣＫ8平台准备锯石头，因锯石头需要用水，拉水管过程中，其不慎摔伤。***伤后先后在罗田县某某医院治疗、武汉某某大学附属紫荆医院等医院治疗。为此用去医疗费共计79593.13元。 ***伤情于2024年4月3日经黄冈楚剑法医司法鉴定所作出鄂黄冈楚剑鉴［2024］临鉴字第174号鉴定意见书一份，鉴定：被鉴定人***伤致残程度评定为八级。 2024年4月21日，原告某乙公司与***达成赔偿协议，协议约定：原告某乙公司一次性赔偿***除已用医疗费外的各项损失包括误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、伤残补助金、后续治疗费、辅助器具费、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、交通食宿费、解除劳动合同经济补偿金等所有相关费用合计280000元。除上述费用外，***不得再向原告某乙公司主张任何赔偿或补偿。原告某乙公司在签订本协议之日起五日内付给赔偿金130000元，余下150000元在原告某乙公司取得保险理赔款后付给，但第二期付款时间不得超过本协议签订之日起12个月期限。协议还有其他约定。协议签订后，原告某乙公司向***支付了赔偿款130000元，尚下欠150000元未付。现原告某乙公司要求被告某丙公司依据保险合同的约定向其支付保险金351633.82元。 本案在审理过程中，原告某乙公司于2024年12月9日向***支付了上述赔偿协议约定下欠的赔偿款150000元。 上述事实,有当事人的当庭陈述，当事人提交的证据以及本院查明的事实在卷证实。 本院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告某乙公司在被告某丙公司处投保了雇主责任保险，被告某丙公司向原告某乙公司出具了保险单，系为当事人真实意思表示，且不违反法律规定，双方形成了有效的保险法律关系，对双方当事人具有约束力。本案讼涉保单所涉保险范围内出现了保险事故后，原告某乙公司与其员工受害人***达成赔偿协议，并给予了赔偿。作为投保人、被保险人原告某乙公司依据保单所赋予的权利在保单所载明的人身伤亡、医疗费责任限额内主张的正当合理合法损失，本院予以支持。 本案原告某乙公司因保险事故为与其员工受害人***垫付医疗费79593.13元（78994.57元住院＋404.28元＋194.28元），并赔偿残疾赔偿金280000元。因此，根据讼涉保单保险赔偿限额确定原告某乙公司的损失核定如下：一、医疗费限额内损失71633.82元（79593.13元×90％）；二、残疾赔偿金280000元；以上两项共计351633.82元。 综上，被告某丙公司赔偿原告某乙公司保险赔偿金351633.82元。据此，依照《中华人民共和国民法典》第一百七十六条、第四百六十五条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 被告中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司于本判决生效后五日内向原告罗田某某矿业有限公司支付保险赔偿金351633.82元。 如未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6574.51元，由被告中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年十二月十一日 书记员***