广东新美丽环境工程有限公司、某某财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书

广东省佛山市顺德区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）粤0606民初34697号

原告：广东新美丽环境工程有限公司，住所地广东省佛山市顺德区容桂街道振华社区富华路79号翠林美居8号商铺（住所申报）。

法定代表人：李志雄。

委托诉讼代理人：张玉君，广东聚理律师事务所律师。

被告：**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司，住所地广东省佛山市顺德区大良街道办事处近良社区居民委员会新桂南路26号。

法定代表人：崔石磊。

委托诉讼代理人：王**，该公司员工。

委托诉讼代理人：伍彦军，该公司员工。

原告广东新美丽环境工程有限公司（以下简称：新美丽公司）与被告**财产保险股份有限公司广东分公司顺德中心支公司（以下简称：**公司）因责任保险合同纠纷一案，本院于2021年12月1日立案后，依法适用简易程序于2022年1月11日、20日公开开庭进行了审理。两次庭审，原告的委托诉讼代理人张玉君，被告的委托诉讼代理人王**、伍彦军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求判令：1.被告向原告支付伤残保险金500000元×10%=50000元；2.被告向原告支付误工费保险金100元/天×90天=9000元；3.被告向原告支付住院伙食补助费保险金80元/天×31天=2480元；4.被告向原告支付住院陪护费保险金80元/天×31天=2480元；5.本案诉讼费用由全部被告承担。

事实和理由：2018年12月6日，原告向被告投保雇主责任保险，保单号：104220403201800000390，保险期间：自2018年12月06日0时起至2019年12月01日00时00分00秒。同时在2019年04月19日零时起，原被告变更保险单特别约定内容。批单约定，一、四、五、七、分别约定了，每个雇员的赔偿限额为：死亡、伤残500000元，误工费100元/天；本保单扩展附加二十四小时人身意外伤害；九级伤残计算指数为10%；住院伙食补助费80元/天，住院陪护费80元/天。2019年7月30日原告员工朱加坤上班时发生交通事故，2020年2月27日朱加坤被佛山市顺德区民政和人力资源社会资源局认定为工伤，2021年4月21日朱加坤经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定劳动能力障碍等级为玖级。停工留薪期2019年7月30日至2019年11月30日，2020年08月24日至2020年9月24日。共5个月。期间朱加坤一直未向原告提出任何主张，在2021年6月处接到劳动局通知原告要在2021年6月17日参加庭审方才知道朱加坤申请了工伤同时要求工伤补偿，要求补偿项目包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、停工留薪工资共计101484.73元。同日在劳动局的主持下原告与朱加坤达成调解，原告在2021年6月22日朱加坤转账补偿项目包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、停工留薪工资共计66000元。原告按照劳动局仲裁调解书履行工伤补偿款后按照向被告购买的雇主责任险向被告索赔，但是被告一直以各种理由不履行合同约定义务。

被告**公司辩称，一、原告索赔提供的工资表真实性存疑，且一直拒绝提供真实的人员工资册清单，导致答辩人无法核原告不足额投保比例。

本案原告索赔时提供的劳动合同显示，朱加坤劳动期限为2019年1月1日至2020年12月31日，且本案伤者朱加坤于佛山市顺德区劳动人事争议仲裁调解书中自述2017年入职原告处，但原告提供的2019年1月至6月的人员工资表并没有伤者朱加坤名字。这证明原告提供的2019年1月至6月的人员工资表真实性存疑。

另外，原告向我司索赔的其他案件中也存在提供虚假资料情况，如2019年05月21日出险的施翠华案件，劳动合同显示施翠华2019年01月已入职，但原告提供的2019年1月至4月人员工资册中，并没有施翠华。

据本案保单特别约定“一、我司按400名员工不记名承担保险责任……九、本保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保险人公司工资册所有在册人员名单为准，如投保人数低于工资在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付。出险索赔时需要提供出险当月被保险人公司工资册人员清单或出险人员当月及上个月的出勤记录，发生伤残比例赔付时，保险人有权限要求出险人员提供劳动合同或入职证明凭证；”但实际理赔过程中，原告一直拒绝提供真实的人员工资册清单。2021年9月27日，我司向原告邮寄了书面理赔告知函，通知原告及时提供出险当月工资发放流水记录及相关财务账册，但截至答辩之日原告仍未提供，导致我司无法对原告不足额投保比例/情况进行核实。

本案原告从事物业管理、园林绿化等低危行业，但保单年度内已向答辩人出险报案工伤事故64人次，已赔付349254.81元，对比答辩人通常承保不记名的出险情况，事故发生出险率及赔付率过高，与投保人数400人明显不匹配。另外，原告以往索赔时提供的2018年12月份-2019年7月份的工资表显示，原告每个月人员工资表清单不多不少刚好400人。

二、原告诉请的赔偿项目和数额不正确，无合同或法律依据

1.根据保险合同特别约定“三、本保单误工费免赔前3天，误工费每人每次事故最多赔偿不超过90天，累计事故赔偿不超过180天；误工费只赔住院期间的误工费，不含门诊误工费；”故答辩人只承担原告向朱加坤赔偿的住院期间误工费，原告起诉要求赔偿90天误工费明显错误，无合同依据。

2、根据佛山市顺德区劳动人事争议仲裁委员会《仲裁调解书》，朱加坤仅向原告索赔伤残金和停工留薪期工资，并未对伙食费、护理费进行索赔，且原告也提供向朱加坤支付伙食费、护理费的凭证。根据保险法第六十五条“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”，因此本案原告起诉要求赔偿住院伙食补助费、住院陪护费明显错误，无法律依据。

三、原告存在不足额投保情形，答辩人有权对已赔付的349254.81元中不足额比例部分进行追偿。

鉴于原告拒绝向答辩人提供真实的人员工资册，答辩人特申请法院依法对朱加坤出险当月，原告实际在职人员的人事档案记录、工资发放流水记录及相关财务账册等资料进行调查，查明原告实际员工人数、核实原告实际不足额投保比例。

综上，原告主张的赔偿项目及金额，并无合同或法律依据，不能成立。恳请人民法院依法查明案件事实，正确适用法律，判决驳回原告诉讼请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。当事人对真实性无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

审理查明，原告向被告投保《雇主责任保险（A）》（保单号：104220403201800000390）约定，保险期间自2018年12月06日0时起至2019年12月01日00时00分00秒。雇员人数为400人。保险项目为死亡、伤残，每人每次赔偿限额50万；保险项目为医疗费，每人每次赔偿限额3万元。九级伤残计算指数为10%；住院伙食补助费80元/天，住院陪护费80元/天。该保单误工费免赔前3天，误工费每人每次事故最多赔偿不超过90天，累计事故赔偿不超过180天；误工费只赔住院期间的误工费，不含门诊误工费。该保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保险人公司工资册所有在册人员名单为准，如投保人数低于工资在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付。出险索赔时需要提供出险当月被保险人公司工资册人员清单或出险人员当月及上个月的出勤记录，发生伤残比例赔付时，保险人有权限要求出险人员提供劳动合同或入职证明凭证。

2019年7月30日原告员工朱加坤发生交通事故。

2020年2月27日佛山市顺德区民政和人力资源社会资源局作出《认定工伤决定书》，认定朱加坤受到的事故伤害，属于工伤认定范围，予以认定（或视同）为工伤。

2021年4月21日朱加坤经佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定劳动能力障碍等级为九级。

2021年5月8日，朱加坤向佛山市顺德区劳动人事争议仲裁委员会提交《申请书》称，朱加坤于2017年1月入职新美丽公司。要求新美丽公司支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪工资合共101484.73元。

2021年6月17日，在佛山市顺德区劳动人事争议仲裁委员会的主持下新美丽公司与朱加坤达成调解，新美丽公司同意于2021年7月23日前一次性支付朱加坤66000元（含该仲裁案全部仲裁请求）。

2021年6月22日，新美丽公司向朱加坤的银行账户转款66000元。

另查明，在保单年度内原告向被告出险报案事故64人次。被告称已赔付349254.81元，原告以往索赔时提供的2018年12月份-2019年7月份的工资表显示，原告每个月人员工资表清单不多不少刚好400人。原告提供的2019年1月至6月的人员工资表并没有伤者朱加坤名字。

2021年9月27日，被告发出向原告发出《理赔告知函》称，对索赔资料真实性存疑。于2021年8月26日通过微信告知代理人需补充提供原告出险当月工资发放流水记录及相关财务账册，至今未能按要求提供。原告于2021年9月25日通过代理人转发原告联络函称已按理赔要求提供相关资料给被告。被告再次书面通知原告，需补充提供原告出险当月工资发放流水记录及相关财务账册。

庭审中，本院要求原告提交2019年7月发放工资的银行流水及具法律效力的当月员工名册，并声明承担伪证的法律后果。但原告拒绝向本院提交相关材料。

当事人在诉讼过程中陈述如下：

1.原告称，受伤员工的具体入职时间难以核实。

2.被告称，对《认定工伤决定书》的内容没有异议。朱加坤于2019年7月30日受伤，属于工伤认定范围，属于合同约定的保险范围。

3.被告称，本案已符合给付保险赔偿金的条件。但依照现有的原告提交的资料，无法计算具体保险赔偿金额。我方认为事故发生时原告不足额投保。

4.被告称，1.对伤残保险金5万元没有异议。2.误工费保险金依照保单特约第三条约定，误工费免赔前三天，只赔住院期间的误工费；计算方式：按每天100元，住院31天-3天，应赔28天，被告应赔误工费2800元。3.伙食补偿费、陪护费，原告没有支付该款项，因此被告不予赔付。

5.原告称，1.对误工费计算没有异议，同意被告赔偿误工费2800元。2.没有证据证明原告赔偿朱加坤的6.6万元中包含了伙食补偿费、陪护费，也没有证据证明原告支付了伙食补偿费、陪护费。

6.原告称，被告没有拒赔，被告没有向原告发拒赔通知书。被告只是拖延赔偿。

本院认为,本案争议焦点在于，被告应否向原告给付保险赔偿金。就上述争议焦点，分析如下：

一、相关法律规定。

1.《中华人民共和国保险法》第二十四条规定，保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

该法第二十五条规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

该法第一百七十四条第一条第二款规定，投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：（二）编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。

2.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

二、被告就其主张拒绝提供证据。

1.案涉保险合同约定，投保雇员人数为400人。该保单采用不记名的方式承保，总人数以出险当月被保险人公司工资册所有在册人员名单为准，如投保人数低于工资在册人数，按投保人数与总人数的比例赔付。

投保人数为原被告双方协商的结果。足额投保的要求，并没有限制原告权利或损害原告的利益，故上述合同条款约定有效，对双方均具约束力。

2.原告在案涉保险合同的保单年度内已原告向被告出险报案事故64人次。在过往原告提交给被告的2019年1月至6月的人员工资表并没有伤者朱加坤名字。而原告在案涉事故中向被告提交朱加坤的劳动合同反映，朱加坤于2019年1月已入职。而朱加坤在劳动仲裁中称其于2017年1月入职新美丽公司。据现有证据，有理由相信原告提供的工资在册人数不真实。因此在诉讼期间，本院要求原告提交2019年7月发放工资的银行流水及具法律效力的当月员工名册，并声明承担伪证的法律后果。但原告拒绝向本院提交相关材料。

3.依据保险合同约定，原告向被告索赔时应提交真实的工资册，以便保险人核实原告是否足额投保。然而，原告拒绝提供相关证据，被告无法核实赔付比例，导致被告未能给付原告赔偿金，被告至今尚没有向原告作出拒赔。

4.原告向被告提交的索赔资料可能存在不真实，涉嫌骗取保险金。相关资料原告有能力提供但拒不提供，本院不宜酌定原告投保比例，从而损害保险人的合法利益。

综上所述，原告拒绝提供证据核实赔付比例，应承担举证不能的不利后果。原告要求被告按足额赔付保险金，缺乏事实和法律依据。据此，原告的诉讼请求，本院不予以支持。

依照《中华人民共和国保险法》第二十四条、第二十五条、第一百七十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条的规定，判决如下：

驳回原告广东新美丽环境工程有限公司的全部诉讼请求。

本案受理费699.5元（已减半），由原告广东新美丽环境工程有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。

审判员　　岑文豪

二〇二二年二月二十二日

书记员　　冯毅施