***、湖北中信建筑安装工程有限公司等民事一审民事判决书

湖北省荆门市掇刀区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）鄂0804民初1511号 原告：***，男，1988年5月20日出生，汉族，荆门市人，住荆门市掇刀区。 委托诉讼代理人：***（特别授权），荆门市掇刀区掇刀石法律服务所法律工作者。 被告：湖北中信建筑安装工程有限公司，住所地荆门高新区·掇刀区深圳大道26号，统一社会信用代码91420800730866375U。 法定代表人：**。 委托诉讼代理人：全本银，男，该公司员工，1963年9月4日出生，汉族，沙洋县人，户籍所在地湖北省沙洋县。 被告：鼎和财产保险股份有限公司荆门中心支公司，住所地荆门市掇刀区虎牙关大道22号飞扬新天城1栋1004、1005、1006、1007房，统一社会信用代码91420800309877126H。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工，1984年8月1日出生，汉族，武汉市人，户籍所在地武汉市江汉区。 委托诉讼代理人：**，男，该公司员工，1978年1月13日出生，汉族，武汉市人，户籍所在地武汉市汉阳区。 原告***诉被告湖北中信建筑安装工程有限公司（以下简称中信公司）、鼎和财产保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称鼎和保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年7月28日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人***，被告中信公司委托诉讼代理人全本银，被告鼎和保险委托诉讼代理人***、**到庭参加诉讼。本案依法扣除新冠肺炎疫情防控期间。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告中信公司赔偿原告各项经济损失104232元；2、被告中信公司赔偿原告经济损失104232元，由被告鼎和保险在所承保的建筑施工人员团体人身意外伤害保险责任限额范围进行赔偿；3、诉讼费由二被告承担。事实与理由：2020年11月29日14时许，原告在公安县***镇金岗村公安2厂2标猪舍钢结构安装工程工作中受伤，伤后在公安县第二人民医院住院治疗11天后转荆门市第二人民医院治疗，好转出院。后经法医鉴定，原告的伤残程度为九级、后续治疗费4000元。2020年10月28日原告工作单位在被告鼎和保险处购买了人身意外伤害保险，经公司多次与被告协商未能达成协议，故特起诉讼，请人民法院支持原告的判决。 被告中信公司辩称，我司在公安县***镇购买的保险，当时我委托***（音）买的这个保险，当时我说的要买60万的保险，买了之后我也不知道这个人买了两家公司，出事之后我及时通知业务员，他报案的情况我不清楚，至于赔付多少也不知道，也没有看到条款和内容。出事之后我问***能赔多少钱，他给出的金额我不满意，鼎和保险的经理最后告诉我只要是今宋***的伤残鉴定出来了该赔的钱一分钱不会少给我。我本来是准备两家保险公司各赔6万元，剩下的我自己补。但另外一家保险公司已经进行了赔偿，鼎和保险不同意赔付给伤者，所以伤者才起诉了。 被告鼎和保险辩称，保单特别约定第一条明确载明，如发生保险责任范围内事故，投保人或被保险人必须在48小时之内向本保险公司95393报案，否则对无法确定责任事实的事故本保险公司不承担赔偿责任。保险法第21条也对被保险人或者受益人的及时通知保险人提出了相关的通知和要求。原告出险之后接近一年半才向我司进行报案，且已经超过了本保单的保险期限导致我司无法对事实原因和被保险人身份进行核实，应承担违约责任。2、本保单特别约定第三条明确约定，发生本保险合同载明的责任范围内事故导致被保险人身故或残疾的，申请理赔时需提供当地安全生产监督部门出具的事故证明，且国务院第439号生产安全事故报告和调查处理条例第9条载明，生产单位发生事故后有责任和义务向当地监管部门进行报备；安全生产法全文第83条，对隐报、迟报、谎报有责任处理；事故发生后投保人及被保险人未按本保单约定提供相关的安全监管部门出具的事故证明。3、医药费，本保单医疗险对赔偿期限进行了约定，医疗费赔偿范围从出险之日起至180天之内的费用，且需扣除非医保项目及第三方保险赔付的项目。该伤者在公安人民医院和荆门医院治疗的票据属于我司约定的费用，但其鉴定的4000元后续治疗费不属于我司承担部分。且医疗费赔偿适用保险损失赔偿原则，不存在重复赔偿。4、我司对伤残鉴定有异议，申请重新鉴定。鉴定结果与伤情不符。出院诊断只是腰椎骨折，九级伤残我司表示不认可。5、原告索赔的项目其中误工费、护理费、营养费、伙食补助费不属于本保单赔付范围，本保单只负责死亡、伤残、医疗三个项目。6、我司条款特别约定第五条，要求被保险人从事高空作业需采取行业安全规定的防护措施，因投保人或被保险人延迟一年半才向我司报案，导致我司无法核定该免责条款是否适用，对无法确定的部分我司不承担赔偿责任。7、***是否为本保单的被保险人我司表示怀疑，请原告提供***在中信建筑安装工程有限公司工作期间的工资银行流水，社保缴纳证明以及个税缴纳证明。 经审理查明，2020年10月28日，中信公司在鼎和保险处投保了《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》，与本案有关的合同的内容为：工程名称公安2厂2标猪舍钢结构安装工程，工程地址荆州市公安县××镇××村，保险期间为2020年10月29日零时起至2021年3月30日二十四时止。团体意外伤害保险，每人保额30万元，附加意外伤害医疗保险，每人保额3万元。本保单意外医疗每人每次免赔100元后按照80%比例赔付。保险公司提交了由中信公司作为投保人盖章的投保单一份，特别约定处显示：1、如发生保险责任范围内事故，投保人或被保险人必须在48小时内向本保险公司95393报案。否则，对于无法确定的责任事故，本保险公司不承担赔偿责任。2、本保险合同医疗费用适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或者第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对获得的补偿后的医疗费用，按照合同约定承担赔付责任。3、兹经双方同意，发生本保险合同载明的保险责任范围内事故导致被保险人身故或残疾的，申请理赔时需提供当地安全生产监管部门出具的事故证明。5、被保险人从事高空作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩戴安全绳，安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司对引起的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该作业即称为高空作业。 ***经人介绍于2020年11月4日到中信公司承建的牧原食品股份有限公司公安县分公司项目工地从事安装工作。2020年11月29日14时许，***在公安县***镇金岗村公安2厂2标猪舍钢结构安装工程工作时从脚手架掉落摔伤，脚手架大概2米多，平台大概1米左右。***伤后在公安县第二人民医院住院治疗11天后转荆门市第二人民医院治疗，***共支付医疗费12241.07元。***的伤情经荆门今宋法医司法鉴定所鉴定，伤残程度为9级，后续治疗费4000元。 中信公司陈述其是通过保险公司的业务员购买的团体意外险，在购买保险时即告知了业务员要购买责任限额60万元的保险。***摔伤后即告知了保险业务员，在业务员的要求下向中华联合保险公司进行了报案，当时并不知道业务员还在鼎和保险投保了的。中华联合保险公司赔付医疗费8243.92元，残疾赔偿金6万元。 以上事实有原告身份证复印件、企业信息、认定工伤决定书、事故证明、劳务合同、出院记录、出院诊断证明、法医鉴定书、医药费收据、保单、投保单、保险合同条款等证据及当事人的当庭陈述在卷佐证。 本院认为，***系在中信公司承接的项目工地工作，中信公司在被告处为该项目工地的施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，中信公司向被告交纳了保费，被告向中信公司出具了保单，双方签订的保险合同合法有效。***作为案涉保险的被保险人，在保险期间内，从脚手架上掉落摔伤，该事故符合保险合同约定的意外事故的范围，故案涉保险事故属于保险责任范围。 被告鼎和保险提出其已就特别约定条款向投保人进行了明确说明。因特别约定条款对保险人承担保险责任进行了更加明确的限定及缩小，故保险公司应当就该约定条款是否履行明确说明义务进行举证，虽投保单上有投保人盖章，但正式保单上是否有该约定条款内容及正式保单是否在投保后即由中信公司签收，被告鼎和保险并未举证证明，故对原告请求被告鼎和公司支付***意外伤害保险金60000元的诉讼请求，本院予以支持。被告鼎和保险抗辩对原告的伤残等级有异议，认为鉴定结果与伤情不符。因该鉴定意见系有资质的鉴定机构作出，被告鼎和保险虽有异议，但未提供证据证明鉴定程序严重违法，故本院对被告鼎和保险提出的重新鉴定申请不予准许。对原告主张的医疗费，因其已在其他保险公司理赔医疗费8243.92元，应在本案中予以扣减，对原告***主张的医疗保险金，本院予以支持5838.2元[(6032.77+606+5602.3+4000-8243.92-100)×80%]，对超出部分本院不予支持。对原告主张的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费，因该四项费用均不属于保险合同约定的保险责任范围，原告主张该费用理据不足，本院不予支持。 综上，原告可获得的保险理赔金共计65838.2元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款的规定，判决如下： 一、被告鼎和财产保险股份有限公司荆门中心支公司在本判决生效后15日内支付原告***意外事故保险金65838.2元； 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2385元，减半收取1192.5元，由原告***负担439.5元，被告鼎和财产保险股份有限公司荆门中心支公司负担753元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖北省荆门市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二二年十一月七日 书记员　　***