中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司与某某人身保险合同纠纷二审民事判决书

安徽省淮北市中级人民法院 民事判决书 （2024）皖06民终1057号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司，住所地安徽省淮北市相山区古城路30号。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，安徽安港律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，安徽安港律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1972年4月8日出生，汉族，住安徽省肥东县。 委托诉讼代理人：***，上海协力（合肥）律师事务所律师。 原审第三人：合肥市义兴建筑安装工程有限责任公司，住所地安徽省合肥市合巢路346号。 法定代表人：***，该公司董事长兼总经理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司（以下简称人保淮北公司）因与被上诉人***、原审第三人合肥市义兴建筑安装工程有限责任公司（以下简称义兴公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省淮北市相山区人民法院（2024）皖0603民初2258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年7月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保淮北公司上诉请求：1.改判人保淮北公司不承担误工费4500元；2.一、二审诉讼费均由***承担。事实和理由：***的伤残赔偿金及误工费的赔偿限额为30万元，误工费不应单独再行计算。根据人保淮北公司与义兴公司签订的《建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条“(四)受伤人员暂时丧失工作能力超过五天(不包括五天)的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人/天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发,最长不超过1年；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金及误工费的赔偿以第(二)款计算的责任限额为限”的规定，***的伤残赔偿金和误工费的责任限额为30万元，一审法院判令人保淮北公司支付伤残赔偿金30万元的情况下，判令支付***误工费用，属重复计算。 ***辩称，人保淮北公司主张伤残赔偿金包括误工费有悖诚信原则。首先，人保淮北公司与义兴公司签约时，出具的保险单中特别约定清单已明确载明误工费50元/日，并未说明误工费包含在残疾赔偿金之内；其次，《建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条为格式条款，双方签约时，人保淮北公司并未告知义兴公司相关内容，仅知晓保险单中载明的赔偿内容。综上，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。 ***向一审法院起诉请求：1．判令人保淮北公司支付***保险赔偿金30万元、医药费32586.14元及误工费18250元；2．本案的诉讼费由人保淮北公司、义兴公司共同承担。庭审中，***变更诉讼请求为：1．判决人保淮北公司支付***保险赔偿金30万元、医药费43062元及误工费3万元；2．本案诉讼费用由人保淮北公司承担。 一审法院认定事实：2021年3月31日，义兴公司作为投保人及被保险人，就龙源里项目在人保淮北公司处购买建筑施工行业安全生产责任保险，保险单载明保障项目为建筑施工行业安全生产第三者责任，保费45.32万元，每次事故责任限额为1000万元，每人伤亡责任限额为100万元，保险期间自2021年4月1日零时起至2023年9月30日二十四时止。保险单另附特别约定清单，载明：一、其中死亡伤残每人每次事故赔偿限额100万元，医疗费用每人每次事故赔偿限额20万元。二、无论投保人是否购买工伤保险，工伤保险是否赔偿，均不影响其安全生产责任保险伤残死亡赔偿请求。发生保险事故后请求的经济赔偿，不影响参保的企业从业人员（含劳务派遣人员）依法请求工伤保险等其他保险赔偿的权利。四、（2）对致残人员按照伤残赔偿限额乘以伤残赔偿比例进行赔付（不影响工伤保险及其他任何商业保险的赔付）。伤残鉴定标准依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，伤残赔偿比例为八级30%……。（3）受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人50元/天补偿误工费，医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年等内容。案涉保险单所附《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第九条规定：“在保险期间内，被保险人在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成第三者人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿”。义兴公司在签订保险合同时作出如下声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司全行业安全生产责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。 2020年12月19日，义兴公司将案涉项目劳务部分分包给华昌公司，分包范围为建筑劳务清包工，开始工作时间2020年12月26日，结束工作时间2023年6月16日。2021年5月26日，华昌公司（甲方、用人单位）与***（乙方、劳动者）签订《劳动合同书》，约定本合同生效日期为2021年5月26日，以乙方完成木工工作任务为合同终止时间；甲方招用乙方在龙源里项目工作；乙方工资按实际出勤日工资为每日170元，加班为每小时50元，甲方应在每月20日前以乙方提供的银行卡号从专户支付乙方的工资等内容。2022年3月10日，***在案涉项目1#楼一层下地下室拆模板，因楼梯湿滑不慎摔倒。2022年3月14日，***前往合肥市第二人民医院就诊，确诊为腰椎骨折L1，并于当日住院治疗，后于同年3月29日出院，出院医嘱为：卧床休息、4周后骨科门诊复查、建休3月、骨折愈合后行内固定取出术。***支出门诊医疗费160元，住院医疗费29478.57元。 2022年5月17日，***委托安徽惠民司法鉴定所对其伤残等级（按工伤标准）进行鉴定。同年6月10日，安徽惠民司法鉴定所出具皖惠民［2022］临鉴字第458号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人***因摔伤致腰1椎体压缩性骨折，行3个节段钉棒内固定手术，评定为八级伤残。 2023年11月8日，***入住合肥市第二人民医院取除骨折内固定装置，于同年11月15日出院。***支出住院医疗费13104.3元，门诊医疗费160元。2023年12月4日，***前往合肥市第二人民医院复查，支出医疗费160元。之后，***要求人保淮北公司支付伤残赔偿金、医疗费、误工费未果，遂起诉至法院。 一审另查明，人保淮北公司（甲方）与中华联合保险淮北公司（乙方）签订《龙源里项目安全生产责任险共保协议》，约定甲乙双方共同承保，承保份额分别为60%、40%等内容。 一审法院认为，本案争议的焦点为***是否属于案涉建筑施工行业安全生产第三者责任保险的保障范围，如属于，***应获得的赔偿数额。 关于***是否属于案涉建筑施工行业安全生产第三者责任保险的保障范围的问题。本案中，义兴公司与人保淮北公司签订的建筑施工行业安全生产责任保险合同是双方真实意思表示，合法有效，双方均应如约履行。保险合同所附《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第九条规定：“在保险期间内，被保险人在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成第三者人身伤亡，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿”，即第三者在龙源里项目因发生安全事故受伤，保险人应承担相应赔偿责任。本案中，双方对于“第三者”范畴存在争议。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”的规定，“第三者”通常意义上应理解为“非被保险人员工”或“被保险人以外员工”。“第三者”是否应排除工程分包人或其他关系方以及其所雇用的员工，双方在保险合同中并未作出明确约定。按照不利于提供格式条款一方的解释，本案中“第三者”不应排除上述人员。***作为劳务分包公司华昌公司的工作人员，其并非被保险人义昌公司员工，其身份应定义为本案保险条款所约定的“第三者”。***因施工工地楼梯湿滑不慎摔倒致伤，对此施工工地负责人即被保险人义兴公司应承担赔偿责任，因义兴公司在人保淮北公司处购买案涉保险，故人保淮北公司应对***的合理损失按照保险条款规定予以赔付。故***要求人保淮北公司履行保险赔付责任，理由充分，予以支持。对人保淮北公司不予赔付的辩解，不予采信。 关于人保淮北公司应向***赔付的数额问题。根据保险条款及特别约定清单的规定，结合***受伤住院及鉴定的事实，***的合理损失为：1．医疗费43062.87元（160元＋29478.57元＋13104.3元＋160元＋160元），***主张43062元，予以确认；2．伤残赔偿金30万元（100万元×30%）；3．误工费，4500元（90天×50元/天），上述款项合计347562元，人保淮北公司应予以赔付。关于***误工期确认的问题。***第一次出院时合肥市第二人民医院建议休息3个月，***受伤至残疾确定亦为3个月，结合特别约定清单规定“受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保障金标准，按照每人50元/天补偿误工费，医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年”，故认定其误工期为3个月。***主张“每人50元/天补偿误工费”系格式条款，人保淮北公司未作提示或者明确说明，应按照***实际工资予以支付误工费。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，对于格式条款，保险人负有说明义务；对于免除保险人责任的条款，保险人负有提示以及作出明确说明的义务。本案中误工费条款并非免除保险人责任的条款，保险人所需尽到的义务为普通说明义务，即使被保险人知晓格式条款是保险合同的主要内容，并了解其含义。首先，该误工费条款已单独备注在保险单后的特别约定清单中，人保淮北公司已以足以引起投保人注意的文字作出提示，告知该条款系本案保险合同的一部分；其次，在双方签订的投保单中，义兴公司已在合同落款处作出声明，明确表示保险人已详细介绍保险条款内容。故认定人保淮北公司履行了相应的说明义务，对***的相关主张，不予支持。 关于人保淮北公司提出鉴定时机的问题。本案保险合同约定伤残鉴定所适用的标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，故应根据工伤伤残鉴定时机来确定本案鉴定时机。根据《工伤保险条例》第二十一条的规定：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。”本案中，***于2022年3月14日住院治疗,同年3月29日出院，休养至2022年5月17日才申请伤残鉴定，应符合伤情已相对稳定的状态，内固定是否取出并不影响其依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定伤残。人保淮北公司辩称鉴定时机应为出院后3个月，缺乏事实与法律依据，不予采信。 关于人保淮北公司辩称其与中华联合保险淮北公司共保的问题。人保淮北公司与中华联合保险淮北公司签订的《龙源里项目安全生产责任险共保协议》系双方内部责任划分，对该约定人保淮北公司未提供证据证明义兴公司知情并认可，故该共保协议不能约束义兴公司，对人保淮北公司辩称赔付保险限额60%的意见，不予采信。 综上所述，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、人保淮北公司于判决生效之日起十日内给付***伤残赔偿金30万元、医疗费43062元、误工费4500元，合计347562元；二、驳回***的其他诉讼请求。案件受理费6896元，由***负担471元，人保淮北公司负担6425元。 本院二审期间，当事人均没有提交新证据。 本院对一审法院认定的事实予以确认。 本院认为，本案争议焦点为人保淮北公司应否向***支付误工费。 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，人保淮北公司根据《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条规定，主张***的伤残赔偿金及误工费的赔偿限额为30万元，误工费不应单独再行计算。***辩称保险单背面《特别约定清单》第四条对误工费进行了特别约定，应按照特别约定赔付误工费。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第二款规定，非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。案涉保险单所附《特别约定清单》相较《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，可视为是非格式条款，应以《特别约定清单》的规定为准。《特别约定清单》第四条第三项约定，受伤人员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经医院证明，保险人依据事故发生地政府公布的最低生活保险金标准按照每人50元/天补偿误工费，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过1年。一审判决根据《特别约定清单》，结合***出院记录记载建休3月及***受伤至残疾确定日，认定人保淮北公司应赔偿***90天的误工费，并无不当。 综上，人保淮北公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费50元，由中国人民财产保险股份有限公司淮北市分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二四年九月二十日 法官助理*** 书记员*** 附相关法律条文： 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； ......