福建惠丰建筑工程有限公司

新华人寿保险股份有限公司某某中心支公司与福建惠丰建筑工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

来源:中国裁判文书网
福建省**市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2022)闽08民终1823号 上诉人(原审被告):新华人寿保险股份有限公司**中心支公司,住所地福建省**市新罗区**大道284号商会大厦D幢401室,统一社会信用代码91350800764074501W。 负责人:***,总经理。 委托诉讼代理人:***,北京中银(福州)律师事务所律师。 委托诉讼代理人:肖伟皓,北京中银(福州)律师事务所律师。 被上诉人(原审原告):福建惠丰建筑工程有限公司,住所地福建省漳平市石龟顶路13号,统一社会信用代码91350881666880462B。 法定代表人:***,董事长(未到庭)。 委托诉讼代理人:***,福建联合信实(**)律师事务所律师。 委托诉讼代理人:***,福建联合信实(**)律师事务所实习律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司**中心支公司(以下简称新华人保**支公司)因与被上诉人福建惠丰建筑工程有限公司(以下简称惠丰公司)保险合同纠纷一案,不服福建省**市新罗区人民法院(2022)闽0802民初3710号民事判决,向本院提起上诉。本院于2022年9月15日立案后,依法组成合议庭进行了审理。上诉人新华人保**支公司的委托诉讼代理人***,被上诉人惠丰公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 新华**中心支公司上诉请求:一、撤销福建省**市新罗区人民法院于2022年7月11日作出的(2022)闽0802民初3710号民事判决,依法改判驳回惠丰公司的一审全部诉讼请求或发回重审。二、本案一、二审案件受理费由惠丰公司承担。 事实和理由一审判决认定“保险合同约定的需要提供‘建筑安全主管部门出具的事故证明’,是为了便于保险公司审查是否有发生过保险合同约定的保险事故。上述相关程序性约定要求,目的在于确定被保险人及保险事故有据,却非认定被保险人及保险事故的必要条件,即具备相应材料不等于可确定保险事故,相反如有其他证据可证明时,相关材料并非必需。”,属于认定事实错误,适用法律错误。在合同明确约定申请理赔需提供事故证明且新华人保**支公司已依法通知惠丰公司补充提供的情况下,惠丰公司仍未提供,因此,新华人保**支公司有权拒绝给付保险金。 一、新华人保**支公司与惠丰公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方均应按照合同约定履行相应的义务,而惠丰公司未按保险合同约定向新华人保**支公司提供“建筑安全主管部门出具的事故证明”(下称事故证明),应当承担无法取得保险金的后果。根据案涉保险合同约定,被保险人申请理赔时,应向新华人保**支公司提供事故证明。而本案中,被保险人未按保险合同约定向新华人保**支公司申请理赔,也未提供事故证明,不符合保险合同约定的理赔条件。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”之规定,被保险人进行索赔时,应按照保险合同要求提供相应的证明和资料。本案新华人保**支公司已依据法律规定通知惠丰公司补充提供事故证明,但新华人保**支公司未提供。在惠丰公司无法提供完整的证明和资料的情况下,新华人保**支公司有权做出不予理赔的决定。 二、新华人保**支公司已就保险合同保险金给付条款对惠丰公司履行了提示和明确说明义务,惠丰公司应按合同约定履行提供事故证明的义务。(一)在保险合同第3页(阅读指引)中,新华人保**支公司对第4.3条申请保险金给付时,应当提供的证明和资料作了足以引起投保人注意的字体加黑、加粗的特别提示。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(下称保险法解释二)第十一条第一款:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”之规定,应当认定新华人保**支公司已对惠丰公司履行了提示义务。(二)案涉投保单投保人声明栏中,惠丰公司作为投保人**确认新华人保**支公司已向其尽到了说明保险合同内容的义务,惠丰公司也明确表示其已经认真阅读并充分理解保险条款的内容及法律后果。根据《保险法解释二》第十三条第二款:“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定,应当认定新华人保**支公司已对惠丰公司履行了明确说明义务。(三)根据《中华人民共和国安全生产法》第八十三条及《建设工程安全生产管理条例》第五十条之规定,建设工程施工单位发生安全事故时,应当及时、如实向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告。因本案惠丰公司违反法律、行政法规强制性规定,导致本案事故未取得事故证明,新华人保**支公司依据合同约定拒绝理赔的责任完全在***公司。 惠丰公司辩称,一审判决认定事实清楚,证据确实充分,适用法律正确。 一、新华人保**支公司以惠丰公司未提交“建筑安全主管部门出具的事故证明”为由拒绝理赔,没有法律依据。1.惠丰公司与新华人保**支公司签订了建筑工程团体意外伤害保险合同,并缴纳了保险费用,双方之间的保险合同成立,合法有效。惠丰公司的工作人员***在保险期间内发生保险事故,属于保险合同约定的建筑工程团体意外伤害保险范围,新华人保**支公司应按保险合同约定承担赔偿责任。保险合同条款4.3条2项(4)的约定,是为了便于保险公司审查是否有发生过保险合同约定的人身意外伤害。相关程序性约定要求目的在于确定被保险人及保险事故有据,却非认定被保险人及保险事故的必要条件,即具备相应材料不等于可确定保险事故,相反如有其他证据可证明时,相关材料并非必需。本案中,惠丰公司提供的《工伤事故备案表》、《工伤认定决定书》等材料足以认定案外人***系案涉保险合同约定项目中的劳务人员且在此发生保险事故。为此,新华人保**支公司以惠丰公司未提交“建筑安全主管部门出具的事故证明”为由拒绝理赔,没有法律依据。2.惠丰公司未违反法律、行政法规强制性规定。不是所有的工伤都需要向**部门报告,而是发生安全生产事故才需要报告。《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)第三条规定,根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失,事故一般分为以下等级:特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故。其中等级最轻的“一般事故”是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1,000万元以下直接经济损失的事故。本案中,案外人***的受伤,是一次普通人身损害,尚不构成生产安全事故,仅需按普通工伤处理即可。事故发生后,惠丰公司对伤者积极抢救、申报工伤、积极理赔,并不存在违反法律、行政法规强制性规定。退一步讲,即便惠丰公司存在违反行政法规强制性规定的情形,与本案也无关系。本案要处理的是民事保险合同纠纷,与惠丰公司是否违反行政法规无关,更不能据此免除其承担保险理赔的义务。 二、案涉保险合同系格式合同,保险条款4.3条2项(4)中的约定减轻了保险人的责任、限制了被保险人、受益人获得赔偿的权利,新华人保**支公司作为保险合同格式条款的提供方,未采取合理的方式提请投保人注意并就相关专业性标准内容予以解释和说明。《中华人民共和国保险法》第二十二条第二款规定,保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。本案中,4.3条2项(4)款虽然约定需要提供建筑安全主管部门出具的事故证明,但同时也约定“经本公司同意,也可提供由其他相关机构出具的事故证明”。新华人保**支公司一方面未告知保险人和被保险人所谓的“安全主管部门”是何单位?也未告知“其他相关机构”是何机构,也未提供其公司需要的证明模板,便一口否定了惠丰公司提供的由人力资源和社会保障局出具的具有法律效力的《工伤事故备案表》《工伤认定决定书》。该约定对投保人惠丰公司不产生效力,如不能获得保险补偿,则有悖于保险利益原则。 惠丰公司向一审法院提出诉讼请求:判令新华人保**支公司立即支付惠丰公司建筑工程意外伤害保险理赔金10万元(50万×20%=10万);本案案件受理费由新华人保**支公司负担。 一审法院认定事实:惠丰公司在漳平市工业园××小区承建漳平工业园区工贸新区通用标准厂房建设项目。2018年6月15日,惠丰公司向新华人保**支公司为上述项目投保了建筑工程团体意外伤害保险。保险合同约定:1、建筑工程团体意外伤害保险50万元/人;2、保险期限为2018年06月15日零时起至2022年6月15日二十四时止;3、保险合同条款1.2约定:被保险人范围:除另有约定外,凡年满16周岁、不满66周岁,身体健康能正常工作或正常劳动、与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目中从事管理或作业的人员;4、保险合同条款2.3.1约定:意外伤害残疾保险金计算方式为该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例;5、保险合同条款4.3第2款约定:申请意外伤害残疾保险金时,由被保险人作为申请人填写保险金申请书,并提供下列证明和资料:其中(4)建筑安全主管部门出具的事故证明(经本公司同意,也可提供由其他相关机构出具的事故证明)。案外人***系惠丰公司承建的漳平工业园区工贸新区通用标准厂房建设项目施工员,2021年6月3日其在该项目A1地块2#楼施工过程中受伤,随即被送漳平市医院急诊治疗,后于2021年6月4日转至**市第一医院治疗,于2021年07月03日出院。2021年7月22日,漳平市人力资源和社会保障局作出“漳人社伤认字[2021]第166号”《工伤认定决定书》,认定***于2021年6月3日9时许在惠丰公司承建的漳平工业园区工贸新区通用标准厂房建设项目A1地块2#楼二层窗外挑板上整理电缆线作业中不慎从二层挑板窗台摔落至地面,导致其全身多部位受伤为工伤。2022年01月18日,福建闽西司法鉴定所作出“闽西司法鉴定所[2022]临鉴字第61号”鉴定意见书,评定鉴定人***的伤残等级为九级。***受伤后,惠丰公司按照保险合同约定向新华人保**支公司提出理赔申请,新华人保**支公司以惠丰公司无法提供建筑安全主管部门出具的事故证明为由拒绝理赔。惠丰公司于2022年2月18日与案外人***就此次意外伤害保险理赔事宜达成协议,约定:因惠丰公司在新华人保**支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险,案外人***同意将《保险合同》的合同权利全部转让给惠丰公司,由惠丰公司向新华人保**支公司主张权利,并同意所有保险金归惠丰公司所有,保险理赔款汇入惠丰公司账户;案外人***不得再向新华人保**支公司主张保险权益。为此,惠丰公司向一审法院提起诉讼。另,在一审法院审理期间,2022年5月30日,惠丰公司与***达成赔偿协议,除2022年2月18日双方达成的协议外,惠丰公司赔偿***250000元。 一审法院认为,惠丰公司与新华人保**支公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方均应按约履行各自义务。惠丰公司的工作人员***在保险期间内发生保险事故,属于保险合同约定的建筑工程团体意外伤害保险范围,新华人保**支公司应按保险合同约定承担赔偿责任,即500,000元×20%=100,000元。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十三条规定:“保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”,虽然团体意外伤害险合同约定的被保险人是特定的,但基于人身保险合同产生的保险金请求权系债权,可以转让,且本案受益人***已从惠丰公司获得理赔并同意由惠丰公司来主张保险权益。故新华人保**支公司认为惠丰公司无权向其申请理赔,理由不成立,不予采纳。保险合同约定的需要提供“建筑安全主管部门出具的事故证明”,是为了便于保险公司审查是否有发生过保险合同约定的保险事故。上述相关程序性约定要求,目的在于确定被保险人及保险事故有据,却非认定被保险人及保险事故的必要条件,即具备相应材料不等于可确定保险事故,相反如有其他证据可证明时,相关材料并非必需。本案中,惠丰公司提供的一系列证据能形成一个完整的证据锁链,证明案涉的保险事故。新华人保**支公司以惠丰公司未能提供建筑安全主管部门出具证明材料为由拒赔,没有法律依据,不予采纳。惠丰公司所提诉请具有事实和法律依据且符合合同的约定,予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十九条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十三条之规定,判决:新华人寿保险股份有限公司**中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿福建惠丰建筑工程有限公司100,000元。一审案件受理费2,300元,减半收取为1,150元,由新华人寿保险股份有限公司**中心支公司负担。 二审中,当事人没有提交新的证据。 对一审判决认定的事实,当事人均无异议。 本案的争议焦点为:建筑安全主管部门出具的事故证明是否案涉保险的理赔必要材料。对此,本院作以下评析。 本院认为,惠丰公司与新华人保**支公司签订的保险合同,系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方均应按约履行各自义务。新华人保**支公司认为其已就保险合同保险金给付条款对惠丰公司履行了提示和明确说明义务,惠丰公司应按合同约定履行提供事故证明的义务。主张案涉保险事故发生后,惠丰公司未按保险合同约定向其提供“建筑安全主管部门出具的事故证明”,应当承担无法取得保险金的后果。本院经审查认为,根据《中华人民共和国保险法》第二十二条:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”的规定,投保人、被保险人或受益人提供有关证明材料的范围不得超越为确定保险事故发生和损失范围等所必要的资料,而且必须以投保人、被保险人或受益人一方依一般情形可以获得的资料为限。案涉保险合同约定需要提供“建筑安全主管部门出具的事故证明”,目的是为了便于保险公司审查是否有发生过保险合同约定的保险事故,确定被保险人及保险事故;若有其他证据可证明时保险事故的相关事实,建筑安全主管部门出具的事故证明则非必需材料。因此,新华人保**支公司在合同中也备注“经本公司同意,也可提供由其他相关机构出具的事故证明”。现惠丰公司提供的一系列证据能形成一个完整的证据锁链,证明案涉的保险事故的相关事实。新华人保**支公司对惠丰公司的工作人员***在保险期间内发生保险事故,属于保险合同约定的建筑工程团体意外伤害保险范围;按保险合同约定承担赔偿责任,新华人保**支公司应赔偿500,000元×20%=100,000元的事实均无异议;仅以惠丰公司未按保险合同约定向其提供“建筑安全主管部门出具的事故证明”,拒绝支付保险金,没有法律依据,本院不予支持。 综上所述,新华人保**支公司的上诉请求不成立,本院予以驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项的规定,判决如下: 驳回上诉,维持原判。 二审案件受理费2,300元,由新华人寿保险股份有限公司**中心支公司负担。 本判决为终审判决。 本案生效后,负有履行义务的当事人须依法按期履行判决,逾期未履行的,应向执行法院报告财产状况,并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知,违反本条规定的,本案申请执行后,人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施,构成犯罪的,依法追究刑事责任。 审 判 长  傅   胜   荣 审 判 员  陈   水   柏 审 判 员  卢   丰   华 二〇二二年十月二十一日 法官助理  **书记员*** 附主要法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理: (一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定; (二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更; (三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判; (四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。