江西省都昌县建筑工程总公司、中国人民财产保险股份有限公司某某市分公司保险纠纷民事一审民事判决书

江西省***市昌江区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）赣0202民初742号

原告：江西省都昌县建筑工程总公司，住所地江西省九江市都昌县都昌镇东风路67号，统一社会信用代码：913604281597400193。

法定代表人：余华。

委托诉讼代理人：金文杰，江西晨天律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司***市分公司，住所地江西省***市瓷都大道1100号，统一社会信用代码：913602008588064195。

负责人：汪杰军，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：王胜峰，江西博煜律师事务所律师。

原告江西省都昌县建筑工程总公司（以下简称都昌建工公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司***市分公司（以下简称人保公司）保险纠纷一案，本院于2021年4月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告都昌建工公司的委托诉讼代理人金文杰、被告中国人民财产保险股份有限公司***市分公司的委托诉讼代理人王胜峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告都昌建工公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款171245.18元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告承建***市宁封窑国际陶艺村（二期）陶瓷作坊项目，在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保单号为：赣36001800230672。冯火贤在原告的工地上从事木工工作，2019年11月7日，冯火贤在工作期间受伤，被送至***市第一人民医院治疗25天出院，后，其伤情经江西***司法鉴定中心鉴定构成两个十级伤残。因原、被告多次调解未果，故诉至贵院，恳请贵院判如所请。

被告人保公司辩称，1.原告主张的诉请赔偿项目不符合建筑施工人员团体意外伤害保险约定范围。依据“建筑施工人员团体意外伤害保险单”特别约定：意外身故伤残每人70万元、医疗费用免赔100元、医疗费用理付比例90%。同时依据“建筑施工人员团体意外伤害保险条款”2.1.2保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付伤残赔偿金。故，只有医疗费、伤残赔偿金两项属于赔偿范围，其他的营养费、或是补助费、护理费、误工费、交通费不属于赔偿范围。所以原告的赔偿项目不符合建筑施工人员团体意外伤害保险约定范围。2.建筑施工人员团体意外伤害保险单保障内容明确依据《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》2012版，由此，依据该条款1.2被保险人年龄在16周岁至65周岁身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可以作为本保险合同的被保险人。所以原告雇请冯火贤发生意外事故时超过65周岁年龄，同时原告也没有将雇请冯火贤经保险人同意并在保险单中载明人员，故，不属于赔偿范围。所以请法院依法驳回原告不当诉请。再次，本案的诉讼费保险公司不承担责任。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据认定如下：1、对原告举证的***市第一人民医院的出院记录、住院医疗费发票、门诊发票、劳务合同、工资表、冯火贤身份证、冯火贤户口本，被告对该证据真实性无异议，关联性有异议，其认为冯火贤不属于双方约定的被保险人。本院对该证据真实性予以认定，至于冯火贤是否属于涉案保险合同的被保险人将在下文综合评述；2、对原告举证的协议书，被告对其真实性、关联性有异议，认为该证据无法确认原告按协议赔偿10.8万元伤残补助金给冯火贤。本院认为该协议书载明“冯火贤医疗费由原告垫付，医疗理赔款所有权归原告所有；医疗费以外的理赔款（伤残补助金）108000元由冯火贤所有并由保险公司直接支付给冯火贤”。在庭审时原告自认其目前只垫付了医疗费59691.68元，医疗费以外的理赔款（伤残补助金）10.8万元还未赔付给冯火贤，本院对该事实予以认定；3、对被告举证的2012版团体建筑施工人员意外伤害保险条款、投保人的声明书，原告对其真实性无异议，证明目的有异议，认为其没有收到2012版团体建筑施工人员意外伤害保险条款，关于免责条款，保险公司并未详细释明。本院对该证据的真实性予以认定。

根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下：2019年4月16日，原告在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险,被告向原告出具《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》，保单号为PECJ201936020000000007，该保险单载明：投保人为江西省都昌县建筑工程总公司，工程名称为***市宁封窑国际陶艺村（二期）陶瓷作坊，施工地址为***市昌江区鱼山镇金桥村206国道旁，计费方式为按建筑工程项目总造价8162012.79元，保障内容为按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》（意外身故、残疾给付保险金额700000元/人）与《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》(意外医疗费用补偿保险金额70000元/人),保险期间自2019年4月17日零时起至2020年6月20日二十四时止。并特别约定医疗费用免赔100元，医疗费用赔付比例90%，每次事故门急诊限额1000元；工程内容为施工图纸范围内的房屋建筑、装修、安装工程。另有《投保人声明》载明“今收到中国人民财产保险股份有限公司***市分公司出具的建工意外险PECJ201936020000000007号保险下列承保单证：保单正本1份、保险条款1份、特别约定1份；保险人已通过书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同的付费约定和特别约定内容向本人作了书面说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”原告在该投保人声明的投保人签章处加盖了公章，并且该投保人声明还手写有“保险人已明确说明免除保险人条款的内容及法律后果”。在庭审时原、被告双方均确认该保险单未附被保险人员名单。

原告与案外人冯火贤（男，1952年8月8日出生）于2019年3月2日签订劳务合同，约定期限为2019年3月2日起至工程完工止，工作地点为江西省***市，工作岗位为木工。2019年11月7日,案外人冯火贤在***市宁封窑5栋搭外架时不慎跌落,冯火贤当日被送至***市第一人民医院住院治疗，经治疗后于2019年12月2日出院，共计住院25天，花费医疗费59691.68元。2020年7月6日,原告委托江西***市司法鉴定中心按《人身保险伤残评定标准》对冯火贤的伤残等级进行鉴定，该中心于2020年7月7日出具鉴定意见书，鉴定意见为：冯火贤的损伤已构成二个伤残十级。2020年11月27日,原告与冯火贤就冯火贤在***市宁封窑5栋搭外架时不慎跌落的赔偿事宜签订协议书,该协议书载明:一、冯火贤医疗费由原告垫付，医疗理赔款所有权归都昌建工公司所有；二、医疗费以外的理赔款（伤残补助金）108000元由冯火贤所有并由保险公司直接支付给冯火贤；三、冯火贤在签订本协议后，应当向都昌建工公司提供受伤就医期间的所有医疗票据、诊断材料原件等所有理赔材料，并配合都昌建工公司向保险公司进行理赔，理赔款按上述1、2条进行分配。2021年4月23日，原告将被告诉至本院，请求判如所请。

本院认为,原告作为投保人为***市宁封窑国际陶艺村（二期）陶瓷作坊的施工人员投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，原告支付了保险费，被告出具保险单给原告,保险合同合法有效。对本案争议的冯火贤是否属于涉案保险合同的被保险人的问题，被告辩称涉案事故发生时冯火贤已经超过了65周岁，不符合双方保险合同约定适用的《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款(2012版)》中的第1.2条的被保险人的范围；原告对此称其并未收到该保险条款，被告对该保险条款的免责条款亦并未尽到提示义务以及详细释明义务，被告应当在保险范围内予以赔付。本院认为，《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款(2012版)》第1.2条约定“被保险人年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的，在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，该保险条款属免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告应就《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款(2012版)》第1.2条作出提示以及解除说明义务。本案中，被告举证的《投保人声明》虽盖有原告公章，但被告就《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款(2012版)》第1.2条未采用诸如加黑、加粗等足以引起投保人注意的提示，该条款不产生效力。故案外人冯火贤属于涉案保险合同的被保险人，被告应根据双方保险合同承担理赔责任。关于本案争议的被告是否应向原告支付保险理赔款以及应支付理赔款金额的问题，本案中原告与冯火贤为劳务关系，原告与冯火贤就涉案保险合同具有保险利益，原告作为投保人，冯火贤作为被保险人，双方就本案事故赔偿事宜达成调解协议，原告目前只垫付了冯火贤的医疗费59691.68元，冯火贤亦只将该笔医疗费索赔权利转让给了原告，故原告只能就该笔医疗费要求被告理赔。至于具体理赔金额，涉案保单特别约定医疗费用免赔100元、赔付比例90%，该特别约定属于免除保险人责任的条款，被告采用了加黑、加粗的字体，且加盖原告公章的《投保人声明》载明保险人已对其书面说明特别约定内容，故该免责条款有效，双方应按照该约定履行，故被告应向原告支付保险理赔款53632.51元【（59691.68元-100元）×90%）】，对原告主张的超过该部分的金额本院不予支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司***市分公司于判决生效之日起十五日内向原告江西省都昌县建筑工程总公司支付保险理赔款53632.51元;

二、驳回原告江西省都昌县建筑工程总公司的其他诉讼请求。

如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费3724元，减半收取计1862元，由原告江西省都昌县建筑工程总公司负担1277元，由被告中国人民财产保险股份有限公司***市分公司负担585元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省***市中级人民法院。

审判员　　刘欣

二〇二一年五月十四日

书记员　　刘玮