和谐健康保险股份有限公司四川分公司、某某等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

四川省泸州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川05民终1264号

上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号，统一社会信用代码91510100572256423B。

负责人：杨龙飞，该公司总经理。

委托诉讼代理人：张芹，女，该公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，1957年8月23日出生，汉族，住四川省泸县。

委托诉讼代理人：王江森，男，1980年10月14日出生，汉族，住四川省泸县，系***之子。

原审第三人：鼎盛通达建设有限公司，住所地四川省泸县方洞镇，统一社会信用代码91510521686106247D。

法定代表人：屈利斌，该公司总经理。

委托诉讼代理人：夏尚彬，男，该公司员工。

原审第三人：泸州中科汇新建筑工程有限公司，住所地四川省泸州市江阳区二环路南二段606号1栋，统一社会信用代码91510500MA69DTQJ7K。

法定代表人：杨忠，该公司总经理。

委托诉讼代理人：罗兵，男，该公司员工。

上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司(以下简称和谐保险公司)因与被上诉人***、原审第三人鼎盛通达建设有限公司（以下简称鼎盛公司）、原审第三人泸州中科汇新建筑工程有限公司（以下简称泸州中科公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省泸县人民法院（2021）川0521民初1998号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月12日立案后，依法组成合议庭，于2021年9月1日公开进行了审理。上诉人和谐保险公司的委托诉讼代理人张芹,被上诉人***及其委托诉讼代理人王江森，原审第三人鼎盛公司的委托诉讼代理人夏尚彬，原审第三人泸州中科公司的委托诉讼代理人罗兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人和谐保险公司上诉请求：1.请求撤销四川省泸县人民法院（2021）川0521民初1998号民事判决，依法改判驳回***的全部诉讼请求；2.诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：根据***的陈述，其工资由案外人韦永良发放，日常考勤也是由韦永良管理，与西藏中科公司之间没有建立劳动关系。上诉人已经就免责条款作了说明，被上诉人***站在被吊起的货物上作业，未佩戴安全防护措施，属于免责条款中，因不符合施工章程规定而导致意外的免责情形，被保险人、施工企业违规操作仍要上诉人承担保险责任，不符合公平原则。

被上诉人***辩称，被上诉人在保险期内受伤，依法找保险公司和用人单位理赔，保险公司应当根据保险合同理赔。

原审第三人鼎盛公司陈述称，被上诉人***受伤一事，鼎盛公司已经理赔，就保险理赔一事，与鼎盛公司无关。

原审第三人泸州中科公司陈述称，鼎盛公司已经赔付，本案与泸州中科公司没有关系。

***向一审法院起诉请求：1.判决和谐保险公司在保险限额范围内承担保险理赔义务，向***支付保险金医疗费50261元；2.本案诉讼费由和谐保险公司承担。

一审法院认定的事实：位于泸州市江阳区渔子溪七通一平建设项目工地总承包单位为鼎盛公司，劳务单位为西藏中科公司。***于2019年9月29日开始在事发工地从事埋管工作。2019年9月30日，西藏中科公司在和谐保险公司为项目施工人员投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》。2019年10月20日，***在埋管作业中受伤。***受伤后在泸州市人民医院住院治疗38天。经诊断为：1左侧颞部硬膜外血肿；2、左侧颞骨骨折，左侧顶骨骨折；3、左侧第4、5、6肋骨折等伤情。***在泸州市人民医院住院治疗后继续在泸县人民医院治疗24天。两次治疗***共产生医疗费50188.75元，该费用系鼎盛公司垫付。此次事故发生在保险有效期内。

2019年11月14日，和谐保险公司收到西藏中科公司盖章的《保险合同送达回执》，回执单载明“我单位已收到贵司业务员徐智送达的保险合同，保险号码是88018841；已了解和认同保险合同的全部内容。同时本投保人再次声明：投保单上有关投保人和被保险人的情况均真实，而且我单位已就保险合同中的保险金额、保险费、受益人等有关情况告知给被保险人，被保险人无不同意见，可视作被保险人已同意保险有关事项。若有虚假，我单位愿承担相应的法律责任。”2020年3月10日，西藏中科公司向和谐保险公司出具《意外伤害事故说明》载明“我司职员***，性别男，证件号码：××，于2019年10月20日在江阳区渔子溪七通一平项目施工作业时不慎意外跌落管沟受伤，导致头部及全身多处受伤送往泸州市人民医院就诊，因病情原因又转入泸县人民医院治疗，现已治愈出院情况属实”。2020年10月，***以提供劳务者受害责任纠纷向一审法院起诉韦永良、鼎盛公司，要求赔偿损失共计235433元。2020年11月10日，一审法院作出（2020）川0521民初3586号民事调解书，调解书内容第三条“原告产生的医疗费用，由原告向保险公司理赔，鼎盛公司提供相关资料予以配合，理赔款归原告所有”。2020年11月16日，鼎盛公司向泸州市江阳区应急管理局出具证明，载明“兹有***，男，身份证号510521195708××××，于2019年10月20日在鼎盛通达建设有限公司中标承建的渔子溪七通一平项目工程从事埋管作业不慎受伤，经医院诊断为多处骨折，情况属实。”***向和谐保险公司办理理赔事宜，2021年1月14日，和谐保险公司向***出具《拒绝给付通知书》，载明“***险种处理结论拒付，依据是经面晤，本次被保险人挖机下作业，且站在挖机吊着的水管上操作，涉及施工不规范，考虑免责事项—被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，综上，本案拒付”。

一审庭审中，***对和谐保险公司计算的自费、乙类药品计算的金额认可，但认为应由和谐保险公司全额赔付。一审法院另查明，西藏中科公司的权利义务已由泸州中科公司承继。

一审法院认为：本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本案应适用当时的法律和司法解释的规定进行裁判。

本案的争议焦点为：一、***是否属于保险合同约定的被保险人；二、和谐保险公司能否依据合同免责条款拒绝支付理赔款。关于第一个争议焦点，西藏中科公司与和谐保险公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，合同成立并生效。根据《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》1.2内容约定“投保范围为年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。被保险人所在施工企业或对被保险人具有利益关系的其他团体可作为投保人，向本公司投保”。一审庭审中，***所举证据渔子溪项目2019年8/9/10月劳动用工月工资花名册、劳动用工考勤记录册、劳动用工花名册，与***陈述的进场务工时间相互矛盾，对其真实性一审法院不予采信，不能达到***主张的其与西藏中科公司之间存在劳动合同关系的证明目的。合同中双方约定保费的基础是按建筑工程项目总造价计算，投保人西藏中科公司的合理期待是为整个工程的施工人员进行投保，预防将来建筑施工过程中可能出现的风险。双方签订的合同中约定的“劳动合法关系”不能等同于施工人员与用人单位建立的“劳动合同关系”。和谐保险公司主张***与西藏中科公司不存在劳动合同关系，***非保险合同约定的被保险人的理由不能成立。

关于第二个争议焦点，保险合同2.3保险责任的免除，被保险人因以下情形之一造成身故或残疾的，本公司不承担保险责任：（11）约定被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。虽然西藏中科公司已向和谐保险公司出具了《保险合同送达回执》，并且回执单载明了知晓合同内容。但该约定内容及释义均未对“施工章程”的内容作出具体解释，不能说明和谐保险公司已经就何为“施工章程”，即“施工章程”涵盖的具体内容作出了提示或明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此和谐保险公司主张***因违反施工章程导致自身受伤拒绝理赔的理由不能成立。

关于和谐保险公司应承担的理赔金额如何确定，根据《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》2.2“医疗费用补偿原则，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。6.3“医疗费用，指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。鼎盛公司与***在另一案件中达成协议，将保险公司理赔的医疗费转让给***不违反法律规定。***对和谐保险公司计算的标准认可，和谐保险公司的计算方法符合保险合同的约定。和谐保险公司应赔付金额为34274.13元（医疗费总金额50188.75元-自费3760.90元-乙类3485.19元-免赔100元）*80%=34274.13元。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、11第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，一审法院判决：一、和谐健康保险有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付***保险理赔款34274.13元；二、驳回***的其他诉讼请求。一审案件受理费528元,由***负担160元，和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担368元。

本院二审期间，双方当事人均未提供新证据。

本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院依法予以确认。

本院认为，被上诉人***系案涉工程的施工人员，其与西藏中科公司之间存在劳动关系还是劳务关系，并不影响投保人保险目的的实现和上诉人和谐保险公司对《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》保险责任的承担，该合同中的“劳动合法关系”并不等同与“劳动合同关系”，被上诉人***，系在投保的建筑工程施工现场从事施工的人员之一，属于该保险合同保险范围之内的人员。

关于上诉人和谐保险公司是否可以依据保险合同约定免除保险责任的问题，上诉人认为，“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”属于合同约定的保险公司免责条款，且投保人也签字盖章予以确认，因此，应当认定上诉人和谐保险公司已经对免责条款进行了提示和说明，发生免赔的效力。本院认为，“施工章程”涵盖广泛，绝大部分的保险事故，都是因为没有严格按照安全规范，麻痹大意才发生，上诉人和谐保险公司并未就“施工章程”指代的具体内容作出说明，不产生保险责任免除的法律效果，因此，一审法院认定，上诉人和谐保险公司以被上诉人***违反施工章程导致受伤拒绝理赔的理由不能成立并无不当。

综上所述，上诉人和谐保险公司的上诉理由不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。”之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1056元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　邹　波

审判员　钟　洁

审判员　陈先洪

二〇二一年九月二日

书记员　罗玉欣