某某、和谐健康保险股份有限公司四川分公司等健康保险合同纠纷民事一审民事判决书

四川省泸县人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川0521民初1998号

原告：***，男，1957年8月23日生，汉族，住四川省泸县。

委托诉讼代理人：王江森（***之子），男，1980年10月14日生，汉族，住四川省泸县。

被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号，统一社会信用代码91510100572256423B。

负责人：杨龙飞，公司总经理。

委托诉讼代理人：张芹（公司员工），女，1997年11月4日生，汉族，住四川省三台县。

第三人：鼎盛通达建设有限公司，住所地泸县方洞镇，统一社会信用代码91510521686106247D。

法定代表人：屈利斌，公司总经理。

委托诉讼代理人：夏尚彬（公司员工），男，1976年8月25日生，汉族，住四川省泸州市龙马潭区。

第三人：泸州中科汇新建筑工程有限公司，住所地泸州市江阳区二环路南二段606号1栋，统一社会信用代码91510500MA69DTQJ7K。

法定代表人：杨忠，公司总经理。

委托诉讼代理人：史清萍（公司员工），男，1988年9月6日生，汉族，住四川省泸县。

原告***与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司(以下简称和谐保险公司)、第三人鼎盛通达建设有限公司（以下简称鼎盛公司）、第三人泸州中科汇新建筑工程有限公司（以下简称泸州中科公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人王江森，被告和谐保险公司的委托诉讼代理人张芹，第三人鼎盛公司的委托诉讼代理人夏尚彬，第三人泸州中科公司的委托诉讼代理人史清萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告和谐保险公司在保险限额范围内承担保险理赔义务，向原告支付保险金医疗费50261元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月1日，原西藏中科汇新建筑工程有限公司（以下简称西藏中科公司）将原告招用到鼎盛公司中标承建的渔子溪七通一平建设项目工地从事埋管作业，工资约定240元/天，原西藏中科公司、鼎盛公司具备用工主体资格，鼎盛公司系渔子溪七通一平建设项目总承包单位，西藏中科公司系劳务单位并在和谐保险公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》和《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，原告在该项目工地从事埋管作业时受鼎盛公司、西藏中科公司、韦永良共同管理安排。2019年10月20日上午，原告在江阳区渔子溪七通一平建设项目工地作业时不慎左侧颞骨骨折、左侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折受伤，发生工伤事故后原告当即感到剧痛，伴活动性出血，随即第三人职工韦永良、罗阳等人将原告送往泸州市人民医院检查并入院治疗。住院38天后转院疗养，出院后次日入住泸县人民医院住院治疗24天，原告住院期间产生医疗费5万余元，出院医嘱：1、院外注意休息1月；2、出院后加强营养、门诊随访复查。2021年1月14日，被告和谐保险公司向原告出具《拒绝给付通知书》，拒绝向原告理赔医疗费，其理由不充分，被告和谐保险公司应当承担保险责任。

被告和谐保险公司辩称：1、本次事故发生后，经工作人员与原告面访，得知本次事故出险原因是因为在项目工地进行预埋污水管时，原告站在挖机吊起的管道上解绳子，但挖机在运作时，原告没有站稳，于是摔伤。原告在施工过程中，明显不符合施工章程规定，属于保险合同约定的免责条款范围；2、原告自述于2019年10月1日到事发工地从事埋管作业，工资约定为240元/天。但在我司申请理赔时提供的劳动合同载明劳动期限自2019年8月1日起算，且工资约定为250元/天，同时提供了2019年8月、9月的考勤记录与工资表。二者相互矛盾，并且原告未提供缴纳社保证明、工资发放银行流水、工伤认定等材料加以佐证其与投保单位建立劳动关系。故原告不属于保险合同约定的被保险人，我司对本次事故不承担保险责任；3、关于原告主张的医疗费，根据保险合同2.2医疗费用补偿原则、6.3医疗费用的约定，我司赔偿的医疗费金额需从总费用中扣除原告因本次事故已经取得的医疗赔偿或补偿，扣除自费及部分自费的药品和项目，扣除免赔额，按照保险合同约定的赔付比例支付医疗保险金。故即使我司应当承担保险责任，应当支付的保险金金额为34274.13元；4、根据投保单可以看出，我司已经对于保险条款，尤其是免责条款进行了明确说明和解释，西藏中科公司签字盖章确认，故案涉保险合同的所有条款均发生效力，并且保险合同送达回执载明对西藏中科公司已将相关内容告知原告，故保险合同对原、被告及第三人具有约束力。

第三人鼎盛公司辩称：对原告起诉的内容无异议。本次事故发生后，原告就以提供劳务者受害责任纠纷起诉我司，经泸县人民法院调解，由我司赔偿本案原告各项损失10万余元，已经履行完毕，另外原告本案中起诉的医疗费是我司垫付。

第三人泸州中科公司辩称：对原告起诉的内容无异议。

原、被告及第三人围绕诉讼请求依法提交了原、被告身份信息、（2020）川0521民初3586号民事调解书、江阳区应急管理局证明、中科公司出具的意外伤害事故说明书、四川省建筑行业劳动合同书、和谐保险公司出具的拒绝赔付通知书、渔子溪项目2019年8/9/10月劳动用工月工资花名册、劳动用工考勤记录册、劳动用工花名册、中科公司购买的团体人身保险单、泸州市人民医院出院证明、泸县人民医院住院证明书、泸州市人民医院发票、泸县人民医院发票、面访视频、劳动合同、工资表、考勤表、保险条款、投保单、送达回证等证据。对双方对真实性无争议的证据，本院予以确认，并在卷佐证，作为认定案件事实的依据，对于其证明目的，结合本院认为予以评述。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：位于泸州市江阳区渔子溪七通一平建设项目工地总承包单位为鼎盛公司，劳务单位为西藏中科公司。原告于2019年9月29日开始在事发工地从事埋管工作。2019年9月30日，西藏中科公司在被告和谐保险公司为项目施工人员投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》。

2019年10月20日，原告在埋管作业中受伤。原告受伤后在泸州市人民医院住院治疗38天。经诊断为：1左侧颞部硬膜外血肿；2、左侧颞骨骨折，左侧顶骨骨折；3、左侧第4、5、6肋骨折等伤情。原告在泸州市人民医院住院治疗后继续在泸县人民医院治疗24天。两次治疗原告共产生医疗费50188.75元，该费用系第三人鼎盛公司垫付。此次事故发生在保险有效期内。

2019年11月14日，被告和谐保险公司收到西藏中科公司盖章的《保险合同送达回执》，回执单载明“我单位已收到贵司业务员徐智送达的保险合同，保险号码是88018841；已了解和认同保险合同的全部内容。同时本投保人再次声明：投保单上有关投保人和被保险人的情况均真实，而且我单位已就保险合同中的保险金额、保险费、受益人等有关情况告知给被保险人，被保险人无不同意见，可视作被保险人已同意保险有关事项。若有虚假，我单位愿承担相应的法律责任。”2020年3月10日，西藏中科公司向和谐保险公司出具《意外伤害事故说明》载明“我司职员***，性别男，证件号码：××，于2019年10月20日在江阳区渔子溪七通一平项目施工作业时不慎意外跌落管沟受伤，导致头部及全身多处受伤送往泸州市人民医院就诊，因病情原因又转入泸县人民医院治疗，现已治愈出院情况属实”。2020年10月，原告以提供劳务者受害责任纠纷向本院起诉韦永良、鼎盛公司，要求被告赔偿损失共计235433元。2020年11月10日，本院作出（2020）川0521民初3586号民事调解书，调解书内容第三条“原告产生的医疗费用，由原告向保险公司理赔，鼎盛公司提供相关资料予以配合，理赔款归原告所有”。2020年11月16日，鼎盛公司向泸州市江阳区应急管理局出具证明，载明“兹有***，男，身份证号510521195708××××，于2019年10月20日在鼎盛通达建设有限公司中标承建的渔子溪七通一平项目工程从事埋管作业不慎受伤，经医院诊断为多出骨折，情况属实。”原告向被告和谐保险公司办理理赔事宜，2021年1月14日，被告和谐保险公司向原告出具《拒绝给付通知书》，载明“***险种处理结论拒付，依据是经面晤，本次被保险人挖机下作业，且站在挖机吊着的水管上操作，涉及施工不规范，考虑免责事项-被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，综上，本案拒付”。

庭审中，原告对被告计算的自费、乙类药品计算的金额认可，但认为应由被告和谐保险公司全额赔付。另查明，西藏中科公司的权利义务已由第三人泸州中科公司承继。

本院认为：本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本案应适用当时的法律和司法解释的规定进行裁判。

本案的争议焦点为：一、原告是否属于保险合同约定的被保险人；二、被告能否依据合同免责条款拒绝支付理赔款。

关于第一个争议焦点，西藏中科公司与被告和谐保险公司签订的保险合同是双方的真是意思表示，合同成立并生效。根据《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》1.2内容约定“投保范围为年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。被保险人所在施工企业或对被保险人具有利益关系的其他团体可作为投保人，向本公司投保”。庭审中，原告所举证据渔子溪项目2019年8/9/10月劳动用工月工资花名册、劳动用工考勤记录册、劳动用工花名册，与原告陈述的进场务工时间相互矛盾，对其真实性本院不予采信，不能达到原告主张的其与西藏中科公司之间存在劳动合同关系的证明目的。合同中双方约定保费的基础是按建筑工程项目总造价计算，投保人西藏中科公司的合理期待是为整个工程的施工人员进行投保，预防将来建筑施工过程中可能出现的风险。双方签订的合同中约定的“劳动合法关系”不能等同于施工人员与用人单位建立的“劳动合同关系”。被告主张原告与西藏中科公司不存在劳动合同关系，原告非保险合同约定的被保险人的理由不能成立。

关于第二个争议焦点，保险合同2.3保险责任的免除，被保险人因以下情形之一造成身故或残疾的，本公司不承担保险责任：（11）约定被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。虽然西藏中科公司已向被告和谐保险公司出具了《保险合同送达回执》，并且回执单载明了知晓合同内容。但该约定内容及释义均未对“施工章程”的内容作出具体解释，不能说明被告已经就何为“施工章程”，即“施工章程”涵盖的具体内容作出了提示或明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此被告主张原告因违反施工章程导致自身受伤拒绝理赔的理由不能成立。

关于被告应承担的理赔金额如何确定，根据《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》2.2“医疗费用补偿原则，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。6.3“医疗费用，指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。第三人鼎盛公司与原告在另一案件中达成协议，将保险公司理赔的医疗费转让给原告不违反法律规定。原告对被告计算的标准认可，被告的计算方法符合保险合同的约定。被告应赔付金额为34274.13元（医疗费总金额50188.75元-自费3760.90元-乙类3485.19元-免赔100元）*80%=34274.13元。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：

一、被告和谐健康保险有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告***保险理赔款34274.13元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费528元,由原告***负担160元，被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担368元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。

审 判 员　　赵　玺

二〇二一年六月十一日

法官助理　　殷登峰

书 记 员　　李璐伶

四川省泸县人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川0521民初1998号

原告：***，男，1957年8月23日生，汉族，住四川省泸县。

委托诉讼代理人：王江森（***之子），男，1980年10月14日生，汉族，住四川省泸县。

被告：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号，统一社会信用代码91510100572256423B。

负责人：杨龙飞，公司总经理。

委托诉讼代理人：张芹（公司员工），女，1997年11月4日生，汉族，住四川省三台县。

第三人：鼎盛通达建设有限公司，住所地泸县方洞镇，统一社会信用代码91510521686106247D。

法定代表人：屈利斌，公司总经理。

委托诉讼代理人：夏尚彬（公司员工），男，1976年8月25日生，汉族，住四川省泸州市龙马潭区。

第三人：泸州中科汇新建筑工程有限公司，住所地泸州市江阳区二环路南二段606号1栋，统一社会信用代码91510500MA69DTQJ7K。

法定代表人：杨忠，公司总经理。

委托诉讼代理人：史清萍（公司员工），男，1988年9月6日生，汉族，住四川省泸县。

原告***与被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司(以下简称和谐保险公司)、第三人鼎盛通达建设有限公司（以下简称鼎盛公司）、第三人泸州中科汇新建筑工程有限公司（以下简称泸州中科公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人王江森，被告和谐保险公司的委托诉讼代理人张芹，第三人鼎盛公司的委托诉讼代理人夏尚彬，第三人泸州中科公司的委托诉讼代理人史清萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1、判决被告和谐保险公司在保险限额范围内承担保险理赔义务，向原告支付保险金医疗费50261元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年10月1日，原西藏中科汇新建筑工程有限公司（以下简称西藏中科公司）将原告招用到鼎盛公司中标承建的渔子溪七通一平建设项目工地从事埋管作业，工资约定240元/天，原西藏中科公司、鼎盛公司具备用工主体资格，鼎盛公司系渔子溪七通一平建设项目总承包单位，西藏中科公司系劳务单位并在和谐保险公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》和《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，原告在该项目工地从事埋管作业时受鼎盛公司、西藏中科公司、韦永良共同管理安排。2019年10月20日上午，原告在江阳区渔子溪七通一平建设项目工地作业时不慎左侧颞骨骨折、左侧肋骨骨折、左侧肩胛骨骨折受伤，发生工伤事故后原告当即感到剧痛，伴活动性出血，随即第三人职工韦永良、罗阳等人将原告送往泸州市人民医院检查并入院治疗。住院38天后转院疗养，出院后次日入住泸县人民医院住院治疗24天，原告住院期间产生医疗费5万余元，出院医嘱：1、院外注意休息1月；2、出院后加强营养、门诊随访复查。2021年1月14日，被告和谐保险公司向原告出具《拒绝给付通知书》，拒绝向原告理赔医疗费，其理由不充分，被告和谐保险公司应当承担保险责任。

被告和谐保险公司辩称：1、本次事故发生后，经工作人员与原告面访，得知本次事故出险原因是因为在项目工地进行预埋污水管时，原告站在挖机吊起的管道上解绳子，但挖机在运作时，原告没有站稳，于是摔伤。原告在施工过程中，明显不符合施工章程规定，属于保险合同约定的免责条款范围；2、原告自述于2019年10月1日到事发工地从事埋管作业，工资约定为240元/天。但在我司申请理赔时提供的劳动合同载明劳动期限自2019年8月1日起算，且工资约定为250元/天，同时提供了2019年8月、9月的考勤记录与工资表。二者相互矛盾，并且原告未提供缴纳社保证明、工资发放银行流水、工伤认定等材料加以佐证其与投保单位建立劳动关系。故原告不属于保险合同约定的被保险人，我司对本次事故不承担保险责任；3、关于原告主张的医疗费，根据保险合同2.2医疗费用补偿原则、6.3医疗费用的约定，我司赔偿的医疗费金额需从总费用中扣除原告因本次事故已经取得的医疗赔偿或补偿，扣除自费及部分自费的药品和项目，扣除免赔额，按照保险合同约定的赔付比例支付医疗保险金。故即使我司应当承担保险责任，应当支付的保险金金额为34274.13元；4、根据投保单可以看出，我司已经对于保险条款，尤其是免责条款进行了明确说明和解释，西藏中科公司签字盖章确认，故案涉保险合同的所有条款均发生效力，并且保险合同送达回执载明对西藏中科公司已将相关内容告知原告，故保险合同对原、被告及第三人具有约束力。

第三人鼎盛公司辩称：对原告起诉的内容无异议。本次事故发生后，原告就以提供劳务者受害责任纠纷起诉我司，经泸县人民法院调解，由我司赔偿本案原告各项损失10万余元，已经履行完毕，另外原告本案中起诉的医疗费是我司垫付。

第三人泸州中科公司辩称：对原告起诉的内容无异议。

原、被告及第三人围绕诉讼请求依法提交了原、被告身份信息、（2020）川0521民初3586号民事调解书、江阳区应急管理局证明、中科公司出具的意外伤害事故说明书、四川省建筑行业劳动合同书、和谐保险公司出具的拒绝赔付通知书、渔子溪项目2019年8/9/10月劳动用工月工资花名册、劳动用工考勤记录册、劳动用工花名册、中科公司购买的团体人身保险单、泸州市人民医院出院证明、泸县人民医院住院证明书、泸州市人民医院发票、泸县人民医院发票、面访视频、劳动合同、工资表、考勤表、保险条款、投保单、送达回证等证据。对双方对真实性无争议的证据，本院予以确认，并在卷佐证，作为认定案件事实的依据，对于其证明目的，结合本院认为予以评述。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：位于泸州市江阳区渔子溪七通一平建设项目工地总承包单位为鼎盛公司，劳务单位为西藏中科公司。原告于2019年9月29日开始在事发工地从事埋管工作。2019年9月30日，西藏中科公司在被告和谐保险公司为项目施工人员投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》。

2019年10月20日，原告在埋管作业中受伤。原告受伤后在泸州市人民医院住院治疗38天。经诊断为：1左侧颞部硬膜外血肿；2、左侧颞骨骨折，左侧顶骨骨折；3、左侧第4、5、6肋骨折等伤情。原告在泸州市人民医院住院治疗后继续在泸县人民医院治疗24天。两次治疗原告共产生医疗费50188.75元，该费用系第三人鼎盛公司垫付。此次事故发生在保险有效期内。

2019年11月14日，被告和谐保险公司收到西藏中科公司盖章的《保险合同送达回执》，回执单载明“我单位已收到贵司业务员徐智送达的保险合同，保险号码是88018841；已了解和认同保险合同的全部内容。同时本投保人再次声明：投保单上有关投保人和被保险人的情况均真实，而且我单位已就保险合同中的保险金额、保险费、受益人等有关情况告知给被保险人，被保险人无不同意见，可视作被保险人已同意保险有关事项。若有虚假，我单位愿承担相应的法律责任。”2020年3月10日，西藏中科公司向和谐保险公司出具《意外伤害事故说明》载明“我司职员***，性别男，证件号码：××，于2019年10月20日在江阳区渔子溪七通一平项目施工作业时不慎意外跌落管沟受伤，导致头部及全身多处受伤送往泸州市人民医院就诊，因病情原因又转入泸县人民医院治疗，现已治愈出院情况属实”。2020年10月，原告以提供劳务者受害责任纠纷向本院起诉韦永良、鼎盛公司，要求被告赔偿损失共计235433元。2020年11月10日，本院作出（2020）川0521民初3586号民事调解书，调解书内容第三条“原告产生的医疗费用，由原告向保险公司理赔，鼎盛公司提供相关资料予以配合，理赔款归原告所有”。2020年11月16日，鼎盛公司向泸州市江阳区应急管理局出具证明，载明“兹有***，男，身份证号510521195708××××，于2019年10月20日在鼎盛通达建设有限公司中标承建的渔子溪七通一平项目工程从事埋管作业不慎受伤，经医院诊断为多出骨折，情况属实。”原告向被告和谐保险公司办理理赔事宜，2021年1月14日，被告和谐保险公司向原告出具《拒绝给付通知书》，载明“***险种处理结论拒付，依据是经面晤，本次被保险人挖机下作业，且站在挖机吊着的水管上操作，涉及施工不规范，考虑免责事项-被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外，综上，本案拒付”。

庭审中，原告对被告计算的自费、乙类药品计算的金额认可，但认为应由被告和谐保险公司全额赔付。另查明，西藏中科公司的权利义务已由第三人泸州中科公司承继。

本院认为：本案系《中华人民共和国民法典》施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本案应适用当时的法律和司法解释的规定进行裁判。

本案的争议焦点为：一、原告是否属于保险合同约定的被保险人；二、被告能否依据合同免责条款拒绝支付理赔款。

关于第一个争议焦点，西藏中科公司与被告和谐保险公司签订的保险合同是双方的真是意思表示，合同成立并生效。根据《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》1.2内容约定“投保范围为年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。被保险人所在施工企业或对被保险人具有利益关系的其他团体可作为投保人，向本公司投保”。庭审中，原告所举证据渔子溪项目2019年8/9/10月劳动用工月工资花名册、劳动用工考勤记录册、劳动用工花名册，与原告陈述的进场务工时间相互矛盾，对其真实性本院不予采信，不能达到原告主张的其与西藏中科公司之间存在劳动合同关系的证明目的。合同中双方约定保费的基础是按建筑工程项目总造价计算，投保人西藏中科公司的合理期待是为整个工程的施工人员进行投保，预防将来建筑施工过程中可能出现的风险。双方签订的合同中约定的“劳动合法关系”不能等同于施工人员与用人单位建立的“劳动合同关系”。被告主张原告与西藏中科公司不存在劳动合同关系，原告非保险合同约定的被保险人的理由不能成立。

关于第二个争议焦点，保险合同2.3保险责任的免除，被保险人因以下情形之一造成身故或残疾的，本公司不承担保险责任：（11）约定被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外。虽然西藏中科公司已向被告和谐保险公司出具了《保险合同送达回执》，并且回执单载明了知晓合同内容。但该约定内容及释义均未对“施工章程”的内容作出具体解释，不能说明被告已经就何为“施工章程”，即“施工章程”涵盖的具体内容作出了提示或明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。因此被告主张原告因违反施工章程导致自身受伤拒绝理赔的理由不能成立。

关于被告应承担的理赔金额如何确定，根据《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》2.2“医疗费用补偿原则，本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。6.3“医疗费用，指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费”。第三人鼎盛公司与原告在另一案件中达成协议，将保险公司理赔的医疗费转让给原告不违反法律规定。原告对被告计算的标准认可，被告的计算方法符合保险合同的约定。被告应赔付金额为34274.13元（医疗费总金额50188.75元-自费3760.90元-乙类3485.19元-免赔100元）*80%=34274.13元。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：

一、被告和谐健康保险有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告***保险理赔款34274.13元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费528元,由原告***负担160元，被告和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担368元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。

审 判 员　　赵　玺

二〇二一年六月十一日

法官助理　　殷登峰

书 记 员　　李璐伶