浙江某某建设有限公司、中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

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浙江省金华市婺城区人民法院

民事判决书

（2021）浙0702民初6146号

原告：浙江**建设有限公司，住所地：杭州市萧山区所前镇新达路22号-1。

法定代表人：丁关明，执行董事。

委托诉讼代理人：杨淑斌，浙江萧和律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李洁洁，浙江萧和律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司，住所地：浙江省金华市婺城区中山路293号。

法定代表人：金李沈，总经理。

委托诉讼代理人：陈煦，浙江金奥律师事务所律师。

委托诉讼代理人：包敏敏，浙江金奥律师事务所律师。

原告浙江**建设有限公司（以下简称**公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司（以下简称人保财险金华公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2021年7月15日立案后，依法适用简易程序。经被告申请，本院委托金华明镜司法鉴定所对沈荣仁的伤残等级进行重新鉴定。本院于2022年3月29日公开开庭进行了审理。原告**公司的委托诉讼代理人杨淑斌，被告人保财险金华公司的委托诉讼代理人陈熙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1．判决被告支付原告保险金96342.05元；2．本案的案件受理费由被告承担。事实和理由：2019年3月9日，沈荣仁在为原告承建的嘉兴逸鹏化纤有限公司厂房改建工程消防安装工程搭设管子时，因当时使用的绳子突然断裂导致管子掉落将其砸伤，后原告将沈荣仁送至中医院进行救治，经鉴定沈荣仁造成劳动能力9级。原告赔偿沈荣仁工伤赔偿款90000元以及医疗费6342.05元。原告向被告投保建筑施工行业安全生产责任保险，保险期间2019年3月1日起至2020年3月30日止，每次事故责任限额：500万元；每人医疗费用责任限额9万，每人伤亡责任限额80万元。另查明：原告的公司名称由浙江**设备安装有限公司变更为浙江**建设有限公司。原告为解决此事与被告协商，未果。

被告人保财险金华公司答辩称：1．本案原告浙江**建设有限公司在我司投保建筑施工行业安全生产责任保险，保险限额是每次事故责任限额500万万元，每人医疗费用责任限额9万元，每人伤亡责任限额80万元。保险期间为2019年3月1日至2020年的3月30日，保险单中特别约定，每次事故每人医疗费绝对免赔额100元或损失金额的5％，两者以高者为准。2．保险合同约定每人上网责任限额的百分比，9级伤残的责任限额为10％，即为8万元。原告**公司提供的证据不足以证明其赔付沈荣仁的损失属于保险责任范围之内，首先，根据原告起诉状记载，本案事故发生时间为2019年3月9日，原告于2019年3月11日才向答辩人报案。因延迟报案答辩人对事故发生原因、地址经过的情况无法核实。其次，原告提供的工伤与职业病鉴定结论书中未记载事故发生的经过原因、地址的内容；最后原告未提供任何第三方出具的事故证明材料。根据保险法第二十一条的规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人故意或者是因重大过失未及时通知的，致使保险事故性质、原因、损失程度的难以确定，保险人对无法确定的部分不承担赔付责任。答辩人无法根据原告的材料核实本案事故发生的原因、性质等情况，无法明确本案系保险责任范围之内。第三点，针对原告的具体诉请，原告在庭审前并未提供工资单、银行流水等材料证明沈荣仁的工资收入无法计算一次性伤残补偿金。因原告起诉认为本案事故发生地在嘉兴，嘉兴当地的基本工资为每月2070元。即便本案系保险责任范围之内，一次性伤残补偿金也应按照嘉兴当地基本公司计算即每月2070元乘以9个月是18630元，第二，医疗费总额，发票复印件核算是6342.05元，扣除15％的非医保费用以及5％的免赔率，剩余金额是5121.21元。综上，答辩人认为原告的证据不足以证明其损失属于保险责任范围之内。相关的赔付材料依据不足，请求驳回原告对答辩人的诉讼请求。

原告提交了以下证据：

1．保险单，证明证据来源是被告方向原告方出具证明，内容是证明原告向被告投保。建筑业施工行业安全生产责任保险以及雇主责任险，保险期间是2019年3月1日至2020年3月30日止，每次责任事故限额为500万元；每人医疗费用责任限额是9万元，每人伤亡责任限额80万元。2．劳动合同书以及鉴定结论书，证明证据来源是原告和沈荣仁以及杭州市劳动能力鉴定委员会证明涉案的沈荣仁系原告的员工以及伤情造成了劳动能力9级伤残。3．收费票据以及住院费用清单、医学诊断证明书以及出入院的记录、工伤事故说明以及网银电子回单，证明原告赔偿给沈荣仁因工伤造成的损失9万元以及医疗费是6342.05元。4．工伤认定书以及沈荣仁的工资明细，证明受伤前沈荣仁的工资是月平均工资5000元，以及涉案的沈荣仁在保险期间砸到受伤的事实。证明涉案的沈荣仁的工资待遇以及涉案的事故属于保险事故，被告应当理赔。

被告提交了以下证据：

1．投保单、特别约定清单，证明原告在保险公司投保建筑施工行业安全生产责任保险。特别约定每次事故医疗每人医疗费绝对免赔额是100元或损失金额的5％，两者以高者为准。伤残赔偿比例表9级伤残是10％。

2．保险条款一份，证明保险条款第五条规定，在保险期间内被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全责任安全事故，造成从业人员伤亡的，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任。保险人按照本保险合同的约定进行赔付。根据该合同，原告方需要提供安监部门的一个相关的事故证明，也就是第三方的事故责任证明已明确事故发生的原因、性质及经过。第19条的规定有下列情形之一的，保险人不负责赔偿。被保险人许可证照不在有效期限内，但因许可证照在办理延续许可手续期间等有正当理由的不在此列。根据该条款，原告方需要提供建筑业企业资质证明，施工许可证已明确其具备施工资质，否则保险公司不承担相应的赔付责任。

3．被告申请法院委托鉴定机构作出的鉴定意见书，证明对于沈荣仁的工伤伤残等级进行的重新鉴定，按照工伤的标准鉴定仍然为九级伤残。对于该鉴定结论，保险公司没有异议。

经审理，本院查明本案相关事实与原告起诉内容基本一致。

审理中，原告自认已支付案外人沈荣仁赔偿款90000元的各项赔偿项目具体金额的清单，其中一次性伤残补助金45000元；一次性医疗补助金20000元；一次性就业补助金20000元；停工留薪工资5000元。

另查明，1．原告已支付保险费19000元。

2．杭州市职工工伤与职业病鉴定结论书（2019年5月21日出具），载明：用人单位为浙江**设备安装有限公司；姓名：沈荣仁；鉴定结论：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GBT／T16180－2014》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，该同志目前的伤残情况，符合总则4.1.1。鉴定结论为劳动能力9级。

3．经被告申请本院委托金华明镜司法鉴定所对沈荣仁的伤残等级进行重新鉴定，结论为被鉴定人沈荣仁外伤致右侧第2－6肋骨折，左侧第6、9－11肋骨折，评定为九级伤残。

4.2019年8月1日，案外人沈荣仁收到原告**公司的赔偿款90000元。

本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款之规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案争议发生在民法典实施之前，应适用当时的法律、司法解释的规定。原、被告之间的保险合同关系依法成立且有效，双方均应依照保险合同的约定行使权利、履行义务。本案争议的焦点为：一、沈荣仁在原告处工作期间受伤，是否属于本案保险责任范围之内？原告提供的工伤认定决定书明确记载沈荣仁系受原告派遣至嘉兴逸鹏化纤有限公司厂房干活因此受伤的事实。本院认为上述证据可以充分证明沈荣仁系原告的雇员，因工作导致受伤，属于保险事故的发生，被告抗辩称不属于保险责任范围的意见，本院不予采纳。被告应当承担保险责任。二、保险金的计算。案涉建筑施工行业安全生产责任保险附加雇主责任险系财产保险合同，适用损失补偿原则。根据《工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条之规定，伤者沈荣仁因工伤产生的护理费、交通费、伙食费、一次性医疗补助金及一次性伤残补助金均可从工伤保险基金中或者用人单位获得赔偿。原告主张的各项损失90000元（其中一次性伤残补助金45000元），一次性伤残补助金系因沈荣仁构成工伤九级伤残，可在案涉保险合同伤亡责任限额内理赔。根据伤残比例表，九级伤残按10％的比例，责任限额为8万元。即80万元×10％＝8万元。45000元没有超过伤亡责任限额。医疗费总计6342.05元。免赔率5％，即金额317.1元，按照保险合同约定，应予扣除。被告抗辩称原告提供的证据不足以证明其赔付沈荣仁的损失属于保险责任范围之内，本院结合庭审中原、被告的陈述及原告提供的相关证据，可以证明沈荣仁发生事故的地点即为保险责任范围内的涉案地址，其损失属于保险责任范围之内。故被告抗辩理由不成立，本院不予采纳。被告认为医疗费总额中应扣除非医保费用，无法律依据，本院不予采信。综上所述，原告诉讼请求合法有据部分，本院予以支持。于法无据部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第五十五条、第五十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司于本判决生效之日起七日内给付原告浙江**建设有限公司保险理赔款51024.95元；

二、驳回原告浙江**建设有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1104元（减半收取，原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司金华市分公司负担（被告须在案件生效之日起7日内向本院交纳，逾期将强制执行）。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。

审判员程鸿仙

二○二二年四月十五日

代书记员叶丽敏