某某与武汉市医疗保险中心劳动和社会保障行政管理(劳动、社会保障)一审行政判决书

湖北省武汉市江汉区人民法院

行 政 判 决 书

（2016）鄂0103行初106号

原告程佩玉，女，1981年6月21日出生，汉族，住址武汉市武昌区，现住址武汉市武昌区。

法定代理人程某，女，1975年6月29日出生，汉族，住址武汉市武昌区，现住址武汉市武昌区，系原告程佩玉之姐。

委托代理人邱建斌，武汉市江汉区法律援助中心律师。

被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室），住所地武汉市江汉区唐家墩**号国资大厦**座**楼。

法定代表人涂仁清，主任。

委托代理人覃梦，男，1986年7月3日出生，土家族，系该中心工作人员。

第三人武汉德诚义肢矫型康复器材有限，住所地武汉市江汉区江兴路**号**栋**层6层。

法定代表人柳力，总经理。

委托代理人乐莉，女，1990年2月28日出生，汉族，系该公司员工。

原告程佩玉（以下简称“原告”）不服被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）（以下简称“被告”）劳动行政给付，向本院提起行政诉讼。本院于2016年5月25日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于同年7月14日公开开庭审理了本案。原告的法定代理人程某、委托代理人邱建斌，被告的委托代理人覃梦，第三人武汉德诚义肢矫型康复器材有限公司（以下简称“第三人”）的委托代理人乐莉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

被告经审核于2015年3月3日作出的《武汉市工伤人员伤残待遇审核表》载明：单位编号10000101，单位名称武汉德诚义肢矫型康复器材有限公司，社保/身份证号，姓名程佩玉，性别女，年龄34，工伤发生时间2008.9.29，工伤认定时间2009.7.30；社保处（分局）审核意见：按政策规定差额赔偿，其一次性伤残补助金差额为0，定期伤残津贴及护理费待对方赔偿金额抵扣完后在予以工伤赔付；工伤生育保险中心审核意见：审支。《程佩玉待遇核算表》载明：一次性伤残补助金为缴费基数*20个月=23000元；从2016年2月起，发放伤残津贴2381.12元/月，补327.52元；护理费还需继续抵扣72318.80元。

原告诉称：原告系第三人员工，自2006年7月起第三人依法向江汉社会保险管理处为原告缴纳了社会保险（包括工伤保险）。2008年9月29日6时40分，原告上班途中遭遇车祸，造成原告颅脑受损。经第三人申请，2009年7月30日，武汉市劳动和社会保障局做出了武劳工险决字（2009）第1377号《工伤认定决定书》，认定原告2008年9月29日受伤为工伤。2012年3月5日，经武汉市劳动能力鉴定委员会武劳鉴结字（2012）0147号《武汉市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》审定，原告工伤致残程度为叁级，同时确认原告生活护理等级为部分护理依赖。2010年原告就道路交通事故责任人身损害赔偿纠纷一案进行了民事诉讼，经武昌区人民法院调解，作出了（2010）武区民二初字第569号《民事调解书》，其中肇事方赔偿原告伤残赔偿金172404元、护理费165180元。2016年4月原告要求被告支付工伤保险待遇，被告于2016年4月29日作出了《程佩玉待遇核算表》，其中多项核算违反法律法规规定：1、一次性伤残补助金应为20个月的本人工资（由工伤保险基金支付），2008年9月前原告月工资为1978元，则原告的一次性伤残补助金应为1978*20=39560元，而被告以缴费基数1150元为标准计算20个月为23000元，明显违反规定。2、原告应从2008年10月起按月领取伤残津贴、护理费（由工伤保险基金支付），但被告以原告在民事诉讼中已获得伤残赔偿金、护理费赔偿为由，将应支付的一次性伤残补助金、应按月支付的伤残津贴和护理费分别进行了扣减和冲抵，导致原告从2008年10月至今不能享受工伤保险待遇。被告的上述行为严重违反了《工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，也违背了最高人民法院（2006）行他字第12号“答复”的精神，所作出的审核意见应予撤销，并应依法重新作出审核意见。故原告诉请法院判决：1、依法撤销被告作出的关于原告工伤待遇审核意见；2、依法判令被告依照《工伤保险条例》对原告的工伤待遇重新作出审核意见；3、本案诉讼费用全部由被告承担。

被告书面答辩称：原告提出的诉讼，无法律依据。一、基本情况：程佩玉，身份证号码为。2008年9月26日发生交通事故，于2009年7月30日经武汉市人力资源和社会保障局武劳工险决字（2009）第1377号《工伤认定决定书》认定确为工伤，并于2012年3月5日经武汉市劳动能力鉴定委员会武劳鉴结字（2012）0147号《武汉市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》审定为工伤伤残等级为叁级、生活护理等级为部分护理依赖。二、工伤保险待遇核算（一次性伤残补助金、定期伤残津贴、生活部分不能自理护理费）。根据2003年4月27日公布，2004年1月1日起施行的中华人民共和国国务院令第375号《工伤保险条例》第三十三条第一款规定：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：三级伤残为20个月的本人工资。第二款规定：从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：三级伤残为本人工资的80%。第三十二条规定：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活部分不能自理的支付标准为统筹地区上年度职工月平均工资的30%。其中本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。原告本人工资计算为：（1150*2+988*10）／12=1015元（低于统筹地区职工平均工资60%，），根据《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第375号，2003年4月27日公布，2004年1月1日起施行。）第六十一条第二款规定：本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。根据以上计发办法，核算原告一次性伤残补助金为：1916.6*60%元*20个月=23000元，定期伤残津贴为：1150*80%=920元，生活部分不能自理护理费为：1916.6*30%=574.98元。三、法理依据。（一）、中华人民共和国主席令第三十五号《中华人民共和国社会保险法》第七十二条规定：统筹地区设立社会保险经办机构，以及武汉市人民政府令第161号《武汉市工伤保险实施办法》第四条规定：市劳动保障行政部门负责全市工伤保险工作，其下设的社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承办江岸、江汉、硚口、汉阳、武昌、涉区，武汉经济技术开发区、武汉东湖新技术开发区的工伤保险事务。原告的工伤保险事务确系由武汉市江汉社会保险管理处具体经办。（二）、湖北省人民政府令第257号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条规定：由于道路、航运、航空、铁路等交通事故引起的工伤，或者职工被派遣出境工作时所发的工伤，或者职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，应按照有关规定索取伤害赔偿。获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。原告的工伤保险待遇适用于257号令施行范围。（四）、湖北省人民政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条规定：本办法自2015年2月l日起施行。原告的工伤保险待遇不适用375号令的施行范围。综述，按照以上事实和法规，原告已经获得了一次性伤残赔偿金172404元、护理费165180元的赔偿(湖北省武汉市武昌区人民法院（2010）武区民二初字第5号《民事调解书》），且赔偿金额高于工伤保险待遇，一次性伤残补助金额部分为0元，定期伤残津贴待抵扣完(172404-23000)=149404元后由工伤基金按月发放，生活部分不能自理护理费待抵扣完165180元后由工伤基金按月发放。故武汉市江汉社会保险管理处于2015年2月25日作出《武汉市工伤人员伤残待遇申报审核表》书面答复，对其要求重复享受工伤保险待遇部分不予支持。

第三人述称，同意原告的诉称意见。

经审理查明：原告系第三人公司员工。2008年9月29日6时40分，原告上班途经武汉市武昌区中山路广西大厦门前地段时被货车撞伤。经武公交（昌）字第420106（2008）-C-129号《交通事故认定书》认定，司机黄伟负此事故全部责任，原告在此事故中无责任。经第三人申请，武汉市人力资源和社会保障局于2009年7月30日作出武劳工险决字(2009)第1377号《工伤认定决定书》，认定原告为工伤。2012年3月5日，武汉市劳动能力鉴定委员会武劳鉴结字（2012）0147号《武汉市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》审定，原告工伤致残程度为叁级，同时确认原告生活护理等级为部分护理依赖。2010年原告就上述道路交通事故责任人身损害赔偿纠纷一案进行了民事诉讼，经武昌区人民法院调解，作出了（2010）武区民二初字第569号《民事调解书》，其中肇事方赔偿原告伤残赔偿金172404元、护理费165180元。2015年1月8日，第三人向武汉市江汉社会保险管理处申请办理原告的伤残待遇，同年2月10日，武汉市江汉社会保险管理处的审核意见：按政策规定差额赔偿，其一次性伤残补助金差额为0，定期伤残津贴及护理费待对方赔偿金额抵扣完后在予以工伤赔付；同年3月3日，工伤生育保险中心审核意见：审支。《程佩玉待遇核算表》载明：一次性伤残补助金为缴费基数*20个月=23000元；从2016年2月起，发放伤残津贴2381.12元/月，补327.52元；护理费还需继续抵扣72318.80元。原告不服被诉工伤待遇核定，向本院提起了行政诉讼。

另查明，经原告之姐程某申请，武汉市武昌区人民法院于2016年3月9日作出（2016）鄂0106民特8号《民事判决书》，宣告原告为无民事行为能力人。该判决已发生法律效力。

上述事实，有原、被告分别提交的以下证据材料予以证实：

原告提交的证据材料包括：1、原告身份证明、残疾人证明；2、（2016）鄂0106民特8号《民事判决书》；3、程某身份证明、2016年3月21日武汉市武昌区中南路街新民主路社区居民委员会《证明》、2016年4月5日武汉市武昌区中南路街洪山坊社区居民委员会《证明》、2015年12月31日程某、程杏玉、程晓星向武汉市武昌区人民法院出具的申请；4、被告统一社会信用代码；5、第三人工商登记信息；6、武劳工险决字（2009）第1377号《工伤认定决定书》；7、武劳鉴结字（2012）0147号《武汉市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》；8、《关于对程佩玉生活自理障碍等级的确认通知书》；9、（2010）武区民二初字第569号《民事调解书》；10、（2014）鄂武昌民初字第05262号《民事判决书》；11、原告个人编号为903213612的《武汉市职工社会保险缴费明细查询单》；12、《程佩玉待遇核算表》。

被告提交的证据材料及依据包括：l、武劳工险决字（2009）第1377号《认定工伤决定书》；2、武劳鉴结字（2012）0147号《武汉市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》；3、《关于对程佩玉生活自理障碍等级的确认通知书》；4、武公交（昌）字第420106（2008）-C-129号《交通事故认定书》；5、《程佩玉待遇核算表》；6、湖北省武汉市武昌区人民法院（2010）武区民二初字第569号《民事调解书》；7、规范性文件：中华人民共和国主席令第35号《中华人民共和国社会保险法》第八条、第四十二条；武汉市人民政府令第161号《武汉市工伤保险实施办法》第四条、湖北省政府令第257号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条；湖北省政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条规定；中华人民共和国国务院令第375号《工伤保险条例》第三十二条、第三十三条；《关于印发（试行）的通知》第十九条；《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定法释》第八条。

第三人未提交证据材料。

本院认为：一、根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告负责本行政区域内的工伤保险工作，有权作出本案关于职工社会保险待遇的核定。二、按照《工伤保险条例》的规定，参加工伤保险的企业职工发生工伤被确认后，由社会保险经办机构从工伤保险基金中给予工伤保险待遇。原告为参保企业的职工，在上班途中受到机动车事故伤害，由武汉市人力资源和社会保障局认定为工伤，并由武汉市劳动能力鉴定委员会审定原告工伤的致残程度为叁级。依《工伤保险条例》第三十五条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：三级伤残为23个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：三级伤残为本人工资的80%，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。原告虽通过协商调解获得了交通事故责任方的民事赔偿，但根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《工伤保险条例》的相关规定，原告的工伤是因用人单位以外的第三方侵权所致，除可依法获得侵权人的民事赔偿外，还可以根据《工伤保险条例》的规定获得工伤保险待遇。且湖北省政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》第五十三条规定：“本办法自2015年2月1日起施行。本办法施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本办法规定执行；本办法施行前已完成工伤认定的，本办法施行后发生的工伤保险待遇按照本办法规定执行”。原告的工伤认定决定于2009年7月30日作出，但武汉市江汉社会保险管理处及被告作出被诉工亡待遇初审和审核的时间分别为2015年2月10日和2015年3月3日。故被诉工伤待遇审核应当适用湖北省人民政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条第二款“职工因第三人的原因导致工伤，工伤职工或者其近亲属可以按照有关规定索取民事赔偿。经办机构不得以工伤职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定。武汉市江汉社会保险管理处及被告分别作出核定“差额为0”及“审支”的工伤人员待遇审核的行政行为系适用法规错误，依法应予撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）于2015年3月3日作出的对原告程佩玉工伤伤残待遇审核的行政行为。

二、责令被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）在本判决生效后60日内重新核定关于原告程佩玉工伤的伤残待遇审核。

本案受理费50元由被告武汉市医疗保险中心（武汉市工伤生育保险中心武汉市医疗保险稽查办公室）负担（此款原告已预付）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。

审　判　长　　朱卫斌

人民陪审员　　熊昌全

人民陪审员　　方　毅

二〇一六年九月三十日

书　记　员　　陶　浪

速　录　员　　徐　爽