某某、亚太财产保险有限公司临沂中心支公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

山东省沂水县人民法院

民 事 判 决 书

(2022)鲁1323民初57号

原告：***，男，1962年5月14日出生，汉族，居民，住山东省沂水县。

委托诉讼代理人：高玉栋，山东华正义律师事务所律师。

委托诉讼代理人：门芳芳，山东华正义律师事务所律师。

被告：亚太财产保险有限公司临沂中心支公司，住所地：山东省临沂市临沂经济技术开发区皇山路7号。

负责人：程波，总经理。

委托诉讼代理人：韩广绪，男，1993年7月1日出生，汉族，居民，住山东省莒南县，系该公司职工。

委托诉讼代理人：顾元龙，男，1988年8月14日出生，汉族，居民，住山东省沂水县，系该公司职工。

第三人：沂水宏远建筑安装公司，住所地：沂水县双成路南东区。

法定代表人：王文刚，经理。

委托诉讼代理人：张会会，山东廷峰律师事务所律师。

原告***与被告亚太财产保险有限公司临沂中心支公司（以下简称“亚太保险公司”）、第三人沂水宏远建筑安装公司（以下简称“宏远公司”）人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人高玉栋、被告亚太保险公司的委托诉讼代理人顾元龙、第三人宏远公司的委托诉讼代理人张会会到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.请求依法调解或判决被告亚太保险公司立即支付原告***意外伤害保险金30000元，庭审中原告增加至111421.28元；2.请求诉讼费用由被告亚太保险公司承担。事实和理由：第三人宏远公司为***在被告亚太保险公司处投保团体意外伤害险。2021年6月24日，***在工地干活时被铁片伤及左眼，伤后在临沂市中心医院接受治疗，花费医疗费近30000元。为此，原告依法诉诸法院，请求法院依法支持原告的诉讼请求，以维护原告的合法权益。

被告亚太保险公司答辩称，原告需提供保险单，证实为我司承保，如在我司承保我司同意在保险约定范围内承担原告的合理合法损失，且需提供单位出具的事故证明、工程造价合同、劳动合同、事故前的工资表及考勤记录，否则我司不予赔付，对本案的诉讼费、鉴定费等程序性费用我司不予承担。

第三人宏远公司：原告在诉状中主张系在我公司的工地干活时受伤，应当提供证据予以证实，我公司对于原告如何受伤，何时何地受伤，当时并不知情，在事隔近一个月之后原告治疗已经结束，才向实际雇佣方说明其是在我工地受伤，我公司在沂水县院东头镇香茗山居工程从被告处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，对于原告所陈述的在上述被保险工地受伤一事，我公司在事后知道后已经第一时间向被告保险公司报案，保险公司在之前也已经与原告进行核实，如果原告的伤情属实且发生在被保险的工地，应当由被告保险公司依照保险合同的约定进行赔付，希望法庭调查核实原告主张是否属实。

原告***围绕诉讼请求依法提交了身份证复印件一份、原告代理人与被告客服通话录音材料一份、沂水县卫生服务中心门诊病例一份、临沂市中心医院门诊病历、住院病历、用药明细各一份、及眼部检查报告三张、司法鉴定意见书三份、鉴定发票及收费票据各一张、证人证言两份。第三人宏远公司依法提交了亚太保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险保险单及保险条款一份。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据本院依法予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

第三人宏远公司在被告亚太保险公司处投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保单号为06020506061134202000000009，工程项目为沂水县院东头镇香茗山居，保险期限/工程期限603天，自2020年10月30日起至2022年6月24日止，包括首尾两日。保险名称为意外伤害医疗保险金每人保额80000元，意外伤害身故及残疾保险金每人保额800000元。并约定：建筑工人团体人身意外伤害医疗每次事故免赔额100元，超出100元部分按照90%比例赔付。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在该事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（以下简称《评定标准》）所列残疾之一的，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。

2021年6月24日下午，原告***在第三人宏远公司承建的沂水县院东头镇香茗山居小区楼顶拆模板时被崩出的铁屑伤及左眼。原告受伤后于2021年6月25日10时左右到沂水县卫生服务中心门诊治疗，经诊断为左眼外伤，并建议转至上级医院进一步检查治疗。2021年6月26日13时左右原告到临沂市中心医院住院治疗16天，花费医疗费26420.28元。原告起诉后向本院申请委托有资质的鉴定机构对原告的伤残等级进行鉴定，本院依原告申请依法委托山东齐都司法鉴定所对原告的伤情进行了鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》鉴定为十级、十级、十级伤残，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为工伤七级伤残，依据《人身保险伤残评定标准》鉴定为十级伤残，原告共花费鉴定费4050元，一个单项鉴定费为2210元，检查费951元。

另查明，《人身保险伤残评定标准及代码》系我国金融行业标准，由中国保险监督管理委员会发布，其第一条中规定“本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”

本院认为，依法成立的合同，自成立时生效。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，第三人宏远公司与被告亚太保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，合同约定未违反国家法律、行政强制性规定，合法有效，对双方当事人具有约束力。本案中，原告在第三人宏远公司承建，被告亚太保险公司承保的香茗山居工程施工时受伤，系被保险人，被告应当按照合同约定履行相应的义务。本案中，对原告主张的伤残保险金，按照合同约定被告应按照《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金，故本院对鉴定机构依据《人身保险伤残评定标准》鉴定为十级伤残的鉴定意见予以采信，被告应支付的伤残保险金为80000元（800000元*10%）。对原告主张的医疗保险金，扣除100元的免赔额，超出100元部分按90%比例赔付为23688.25元[（26420.28元-100元）*90%]，对于被告辩称的应扣除15%的非医保用药，因被告未能举证证明应扣除的用药明细及金额，本院不予支持，依法应当驳回。对于原告主张的鉴定费及检查费，因不在保险合同的约定的理赔范围内，本院不予支持，依法应当驳回。原告起诉过高部分本院不予支持，依法应当驳回。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、参照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告亚太财产保险有限公司临沂中心支公司于本判决生效后十日内支付原告***保险金103688.25元【伤残保险金80000元、医疗保险金23688.25元】；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取计1264元，由原告***负担88元，由被告亚太财产保险有限公司临沂中心支公司负担1176元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。

审判员　靳　倩

二〇二二年一月十三日

书记员　王欣雨

附注：本判决书生效后，负有赔偿义务的被告可以将赔偿款汇至沂水县人民法院账号上，在汇款附言中务必写明该案案号，账户名称为沂水县人民法院，开户行：中国银行股份有限公司沂水支行，账号6232××××3835，汇款后电话告知审判员，电话198××××6213。