南通禾盛电梯有限公司与中国平安财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

北京市西城区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）京0102民初35786号

原告：南通禾盛电梯有限公司，住所地江苏省南通市崇川区圆融广场2306室。

法定代表人：盛鹏，总经理。

委托诉讼代理人：吴丽华，江苏清心律师事务所律师。

被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市西城区金融大街23号15层。

负责人：王兵，总经理。

委托诉讼代理人：昝东明，北京海润天睿律师事务所律师。

原告南通禾盛电梯有限公司（以下简称南通禾盛公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告南通禾盛公司的委托诉讼代理人吴丽华，被告平安保险公司的委托诉讼代理人昝东明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

南通禾盛公司向本院提出诉讼请求：1.请求判令平安保险公司向南通禾盛公司支付保险理赔款390000元；2.平安保险公司承担本案的案件受理费。事实与理由：2018年11月29日，南通禾盛公司在平安保险公司投保了一份雇主责任险，雇主险人员清单包括了刁建琪，保险期间为2018年11月30日0时起至2019年11月29日24时止。赔偿限额为每人伤残赔偿限额为600000元。保险受益人为南通禾盛公司。2018年12月30日，刁建琪由南通禾盛公司安排在南通市通州区田珏建材经营部安装电梯工作时不慎受伤。2020年2月18日，南通市通州区人力资源和社会保障局作出工伤认定决定。2020年6月24日，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定，刁建琪的伤情构成工伤叁级伤残、部分护理依赖。2020年8月16日，南通禾盛公司与刁建琪就工伤赔偿事宜达成协议，后支付了工伤理赔款。南通禾盛公司曾就保险理赔事宜向平安保险公司提出申请，但平安保险公司拒绝赔付，为此向法院提起诉讼。

被告平安保险公司辩称，不同意南通禾盛公司的诉讼请求和理由。具体如下：一、涉案人员刁建琪作为南通禾盛公司电梯安装工，无特种设备操作证。南通禾盛公司作为刁建琪雇主，投保时故意不向平安保险公司履行如实告知义务，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款，平安保险公司不应承担赔偿责任。二、南通禾盛公司指使无作业资格人员刁建琪从事安装电梯工作，属于严重违反国家有关安全生产的规定，其行为导致保险标的的危险显著增加，且并未通知平安保险公司。依据《中华人民共和国保险法》第五十二条第二款规定，平安保险公司不应承担赔偿保险金的责任。三、南通禾盛公司向平安保险公司报案时已距保险事故近一年时间，导致事故发生真实原因无法查清，南通禾盛公司的行为存在阻碍平安保险公司及时查明调查的可能性。平安保险公司对无法查明的情况不应承担赔偿责任。四、南通禾盛公司已为刁建琪投保意外伤害保险，刁建琪在此项下收到理赔款541306.84元，刁建琪所获得的理赔金已经远远大于其应得的工伤保险待遇，在此前提下南通禾盛公司与刁建琪签订的《调解协议》不是法定的赔偿义务责任，不能作为赔偿依据，平安保险公司不应承担保险赔偿责任。

南通禾盛公司向本院提交以下证据：1.认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、调解协议书、汇款凭证；2.雇主责任保险保单、雇主责任保险人员清单，保险条款、增值税发票；3.理赔通知书；4.刁建琪门诊病历、住院记录、出院记录、手术记录、医疗费发票、医嘱清单；5.微信支付、转账、电子凭证2份、支付宝转账电子回单一张；6.刁建琪之亲属刁爱民收条一份、以及刁建琪在南通禾盛公司2018年10月至12月的考勤记录一张；7.市场监督总局关于特种设备行政许可有关事项的公告；8.情况说明。

平安保险公司向本院提交如下证据：1.平安公众责任保险保单；2.平安雇主责任保险A条款；3.南通禾盛电梯有限公司雇主险人员清单；4.报案记录；5.《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》；6.类案判决；7.情况说明；8.南通禾盛公司与刁建琪的劳动合同；9.保险费发票；10.短期健康险和意外伤害险保单和人员清单；11.理赔申请书；12.理赔通知书；13.理赔存根。

经庭审质证，平安保险公司对南通禾盛公司提交的证据1中工伤认定书、劳动能力鉴定结论书的真实性无异议，对证明目的不认可，对调解协议书的真实性不认可，证明目的不认可；对证据2真实性认可，证明目的不认可；对证据3真实性、证明目的予以认可；对证据4真实性认可，关联性不认可；对证据5真实性认可，证明目的不认可；对证据6真实性不认可，证明目的不认可；对证据7真实性认可，证明目的不认可；对证据8真实性、证明目的不认可。南通禾盛公司对平安保险公司提交的证据1、证据2真实性认可，证明目的不认可；对证据3真实性、证明目的认可；对证据4真实性认可，证明目的不认可；对证据5真实性、证明目的不认可；对证据6关联性不认可；对证据7真实性不认可，对证据8真实性认可，对证据9-13真实性认可，关联性、证明目的不认可。

本案审理过程中，南通禾盛公司申请刁建琪出庭作证，刁建琪表示刁建琪为南通禾盛公司员工，2018年12月在安装电梯时发生意外事故受伤。受伤后，通过意外伤害保险获得保险赔偿金54万余元，同时南通禾盛公司向其支付补偿金39万元。刁建琪月工资标准为6000元，其与南通禾盛公司签署了劳动合同，劳动合同中有无工资标准不清楚，每月现金给付1500元生活费作为工资的一部分，其余工资13500元南通禾盛公司在过年之后给付刁建琪子女。南通禾盛公司对刁建琪证人证言的证明目的认可，平安保险公司对该证人证言的证明目的不认可。

本院对上述证据的证明目的将综合全案事实予以认定。

经审理查明：2018年11月29日，南通禾盛公司与平安保险公司签订雇主责任保险合同，保险人为平安保险公司，被保险人为南通禾盛公司，保险期限自2018年11月30日0时起至2019年11月29日24时止，行业类型：建筑业，是否投保工伤：是，投保工伤比例：100%，是否包含高风险作业人员：否。投保人交纳保费2382元，该保险合同约定保单每次事故赔偿限额3600000元，保单累计赔偿限额3600000元，每人伤残、死亡赔偿限额均为600000元，医疗费用赔偿限额0元，每人保费397元。双方同意按照《中国平安财产保险股份有限公司平安雇主责任保险A条款》（以下简称雇主责任保险条款）的约定承担保险责任。该保单累计投保6人，人员名单包括刁建琪。

雇主责任保险条款第三条载明，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤残或死亡，符合国务院颁布的《工商保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金……（二）伤残赔偿金……（三）医疗费用……（四）误工费用。第五条载明，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人直接或指使他人对其雇员故意实施的骚扰、伤害、性侵犯；（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）行政行为或司法行为；（五）被保险人的雇员自伤、自杀、醉酒、吸毒、打架、斗殴、犯罪及酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶各种机动车辆导致其本人的人身伤害；（六）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接收医疗、诊疗；（七）被保险人的雇员因参加被保险人组织的运动、社会、文娱等活动而遭受的人身伤害；（八）任何因石棉产品、石棉纤维、石棉尘的制造、开采、使用、销售、安装、搬移、发送或暴露于石棉产品、石棉纤维、石棉尘而导致的身体伤害；（九）任何因接触、食用、吸入、吸收或暴露于含硅产品、硅石纤维、硅石粉尘或其他以任何形态存在的硅而导致的身体伤害。第十五条载明，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。第十八条载明，被保险人应当严格遵守国家有关消防、安全生产、劳动保护、职业病防治等方面的规定，加强管理，采取合理的预防措施，尽力避免或减少责任事故的发生。投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。第十九条约定，在保险合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当及时通知保险人，保险人可以根据费率表的规定增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。第二十条第二项约定，知道保险事故发生后，被保险人应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。条款尾部载明伤残等级的赔偿比例，三级伤残赔偿比例为65%。

南通禾盛公司投保时提交的雇主责任险人员清单中显示刁建琪，职业类别为电梯安装工人。平安保险公司对此无异议。

2018年9月29日，刁建琪与南通禾盛公司签订劳动合同，劳动合同期限2018年9月30日起至2019年9月29日止，合同期限为1年，试用期限为12个月，即从2018年9月30日起至2019年9月29日止。刁建琪从事电梯安装工作。在劳动报酬部分，未书写具体工资数额。

2018年12月30日，刁建琪由南通禾盛公司安排在南通市通州区田珏建材经营部安装电梯工作时受伤。2020年2月18日，南通市通州区人力资源和社会保障局作出工伤认定决定。2020年6月24日，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定，刁建琪的伤情构成工伤叁级伤残、部分护理依赖。2020年8月16日，南通禾盛公司与刁建琪就工伤赔偿事宜达成协议，约定南通禾盛公司一次性支付刁建琪工伤造成的各项损失各级人民币39万元。2020年9月21日，南通禾盛公司向刁建琪实际支付39万元。

2018年11月29日，南通禾盛公司向平安保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险，该保险人员清单中包括刁建琪。刁建琪受伤后向平安保险公司申请理赔，平安保险公司赔付意外住院和门急诊59946.84元，意外住院津贴1360元，意外伤害身故伤害和残疾480000元，合计541306.84元。刁建琪确认已收到上述款项。

南通禾盛公司就本案保险理赔事宜向平安保险公司提出申请，平安保险公司于2019年12月11日出具拒赔通知书答复称，该案员工刁建琪安装电梯时出险，因其无安全生产监督管理部门颁发的电梯安装特种作业操作证，无从事相应资质，因此本案不在约定责任范围，故不属于该保单保险责任，保险公司不承担相关的保险责任。

本案审理过程中，南通禾盛公司提交其公司2018年10-12月打卡记录一份，备注内容为生活费1500元已领，刁建琪签名。南通禾盛公司提交刁爱民收条一张，内容为本人收到了禾盛公司结算给我父亲刁建琪的2018年10月-2018年12月的剩余工资13500元整。刁爱民，2019年2月1日。南通禾盛公司提交情况说明一份，主要内容为刁建琪构成工伤三级，按照工伤保险条例规定，刁建琪依法可以获得赔偿项目包括医药费、停工留薪期工资、停工留薪期护理费、伤残补助金、伤残津贴、生活护理费等，南通禾盛公司与刁建琪签署的调解协议书约定的赔偿金额未超过法定的赔偿金额。

庭审中，南通禾盛公司认可未为刁建琪投保工伤保险，刁建琪无特种作业工作证，与刁建琪的调解协议书中将事故时间写为2018年12月1日系笔误。平安保险公司称其在投保时知晓刁建琪工种为电梯安装工人，但不清楚其没有电梯安装特种作业证的情况。经释明，平安保险公司未提交证据证明投保时，其对刁建琪等六人是否有电梯安装特种作业证、南通禾盛公司是否投保工伤保险进行了询问。

上述事实，有庭审笔录和当事人陈述在案佐证。

本院认为，南通禾盛公司与平安保险公司之间的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。本案的争议焦点为：1.南通禾盛公司投保时是否违反如实告知义务；2.刁建琪获得意外伤害保险赔偿金之后，南通禾盛公司是否还有向刁建琪赔偿的义务；3.南通禾盛公司向刁建琪支付的赔偿金额是否合理。

一、南通禾盛公司投保时是否违反如实告知义务

《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

保险告知义务指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。由于投保人保险知识较为缺乏，往往难以判断何者为有关危险估计之重要事实，有受不测损失之虞。我国法律对于如实告知义务采询问告知主义，即告知义务人仅在保险人提出询问时才承担告知义务，且告知范围以询问内容为限。对于哪些内容属于必须告知的重要事实，取决于保险人是否已经进行询问。在此模式下，投保人并不承担判断重要事实的义务，而由保险人决定何者属于重要事实需要对投保人进行询问。本案中，平安保险公司在南通禾盛公司投保时已知晓刁建琪的职业为电梯安装工人，但其并未提交证据证明其对南通禾盛公司就刁建琪是否具有电梯安装特种作业证进行了询问，基于此，本院难以认定南通禾盛公司在投保时违反了如实告知义务。此外，关于南通禾盛公司在投保时就是否已投保工伤保险进行了如实陈述，保单中记载“是否投保工伤：是”，平安保险公司据此主张在投保时已询问南通禾盛公司是否投保工伤保险，南通禾盛公司回答“是”，因此记入保单中，南通禾盛公司对此不予认可，经询，平安保险公司未提供证据证明是否询问南通禾盛公司投保工伤保险，本院亦难以认定南通禾盛公司投保时违反了如实告知义务。

二、刁建琪获得意外伤害保险赔偿金之后，南通禾盛公司是否还有向刁建琪赔偿的义务

为职工缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务，该法定义务不得通过任何形式予以免除或变相免除。在南通禾盛公司未为刁建琪投保工伤保险的情况下，南通禾盛公司应向刁建琪支付工伤保险待遇。南通禾盛公司为刁建琪购买的商业性意外伤害保险，性质上是南通禾盛公司为刁建琪提供的一种福利待遇，不能免除南通禾盛公司作为用人单位负有的法定的缴纳工伤保险费的义务或支付工伤保险待遇的义务。且《中华人民共和国保险法》第三十九条第二款规定：“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”该条款明确禁止雇主被指定为受益人。因此，在保险合同法律关系中，雇主仅为投保人，既不是被保险人，也不是保险受益人。而在保险法律关系中，被保险人或受益人对保险金享有请求权。故雇主对保险金不享有给付请求权，也不享有所有权，不能将保险金视为是雇主为赔偿权利人垫付的费用，不能抵扣雇主的侵权赔偿款。

此外，法律及司法解释并不禁止受工伤的职工或其家属获得双重赔偿。参照最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第一款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持”，第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”，由此可见，上述规定并不禁止受工伤的职工同时获得民事赔偿和工伤保险待遇赔偿。

因此，南通禾盛公司为刁建琪向平安保险公司投保短期健康保险和意外伤害保险，不能免除其基于雇主责任所应承担的支付工伤保险待遇的义务。南通禾盛公司在投保雇主责任险后，其应向刁建琪承担的雇主责任，属于平安保险公司的保险赔偿范围。

三、南通禾盛公司向刁建琪支付的赔偿金额是否合理

发生涉案事故后，经南通市劳动能力鉴定委员会鉴定，刁建琪的伤情构成工伤叁级伤残、部分护理依赖。南通禾盛公司与刁建琪就赔偿事宜达成协议，并已按照协议约定向刁建琪支付工伤造成的各项损失39万元。关于该39万元费用的合理性问题，按照《工伤保险条例》第三十五条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇……三级伤残为23个月的本人工资，从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为……三级伤残为本人工资的80%……工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。此外，工伤职工还享有生活护理费、停工留薪期工资等工伤待遇。南通禾盛公司与刁建琪的劳动合同中未约定刁建琪的工资标准，本院结合南通禾盛公司的实际支付情况，刁建琪证人证言等内容，对南通禾盛公司主张刁建琪月工资标准为6000元，不持异议。据此，刁建琪所应享有的工伤保险待遇金额超过南通禾盛公司向其实际支付的39万元。南通禾盛公司向刁建琪支付39万元赔偿金并无不当。

此外，平安保险公司雇主责任险条款中并未将特种作业人员不持有许可证列入免责条款。平安保险公司辩称南通禾盛公司指使无作业资格人员刁建琪从事安装电梯工作，其行为导致保险标的的危险显著增加，但在保险合同有效期内，保险标的物风险并未有变化，缺乏事实依据，故对其抗辩意见本院不予采信。另，平安保险公司辩称南通禾盛公司在事故发生一年后才报案，导致事故原因难以查清，雇主责任险条款中虽明确保险事故发生后投保人应当尽快报案，但并未明确报案的时限，且南通禾盛公司已提交工伤认定书，证明事故发生的经过情况，现有证据无法证明涉案事故因南通禾盛公司迟延报案而无法查清，平安保险公司无权以此为由拒绝支付保险金。

需要指出，南通禾盛公司作为专业的电梯生产公司，安排无资质人员从事特种作业，违反安全生产规定，本院予以谴责，其应当及时整改，严格落实安全生产责任制，遵守安全生产各项规章制度。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、三十九条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《工伤保险条例》第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内向原告南通禾盛电梯有限公司支付保险赔偿金390000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费7150元，由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市金融法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的，视为放弃上诉权利。

审 判 员　田静霆

二〇二一年五月二十五日

法官助理　郭冬冬

书 记 员　杨　浩