中国人寿保险股份有限公司延津支公司、河南某某建设有限公司等保险纠纷民事二审民事判决书

河南省新乡市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）豫07民终3884号

上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司延津支公司，住所地河南省延津县东街路南。

法定代表人：孙楠，任公司经理。

委托诉讼代理人：王欢欢，河南牧野律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：河南**建设有限公司，住所地河南省新乡县小冀镇政府院内。

法定代表人：杨丽琴，任公司总经理。

委托诉讼代理人：刘会民，北京市浩东律师事务所律师。

原审第三人：蔡立春，男，汉族，1962年12月4日出生，住河南省。

上诉人中国人寿河南省新乡市延津支公司（以下简称人寿保险延津公司）因与被上诉人河南**建设有限公司（以下简称**公司）、原审第三人蔡立春保险纠纷一案，不服河南省延津县人民法院（2022）豫0726民初241号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年7月14日立案后，依法组成合议庭行了审理。本案现已审理终结。

人寿保险延津公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判人寿保险延津公司支付伤残保险金20000元（不服金额80537.04元）；2、一、二审诉讼费用由**公司承担。事实与理由：1.本案主体不适格，应驳回起诉；2.伤残保险金比例赔付条款非免责条款，该保险金应按比例赔付；3.一审医疗保险金计算错误。

河南**建设有限公司辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。

蔡立春未到庭发表意见。

**公司向一审法院起诉请求：1.要求人寿保险延津公司赔偿**公司经济损失100537.04元；2.要求人寿保险延津公司承担一审诉讼费用。一审法院认定事实：2019年6月19日，**公司因承包延津县国恒中央花园项目，在人寿保险延津公司处为50名工人办理了国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，每人保险额分别为10万元和2.4万元，保险期间为2019年6月20日至2020年12月31日。《国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013）版条款》第五条第二款约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）（国家质量监督检验检验总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年底10号（总第97号）》）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体伤残时，本公司给付对应项伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项伤残保险金；如伤残项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。”（上述文字未加粗）附表1中显示伤残等级九级对应的保险金给付比例为20%。保险单特别约定处载明：“《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》约定：经医保报销的免赔额为100元，赔付比例为80%，未经医保报销的免赔额为100元，赔付比例为70%。由于国家政策对环境污染，要求建筑施工现场的扬尘治理，自2016年11月至来年的3月及每年的停工要求，经双方协商工期顺延至2020年12月31日。”蔡立春受雇于**公司，在延津县国恒中央花园项目中提供劳务。2020年6月29日在进行棚架拆除作业时不慎坠落受伤，于2020年6月29日至2020年7月15日入住延津县东方骨科医院，共计住院16天，花费医疗费39989.75元。另于2020年7月3日在延津县康津医药有限公司仁和堂八十八部购买药品花费470元，在东方骨科医院花费医疗费60元，于2020年7月14日购买助行器花费150元，于2020年7月15日在东方骨科医院花费医疗费240元，于2020年7月30日在东方骨科医院花费190元、22元，以上共计41121.75元。2020年6月22日，**公司向蔡立春账户转账30000元，用于垫付医疗费。2021年6月15日，蔡立春以提供劳务者受害责任纠纷诉至一审法院，要求**公司与张建伍赔偿各项损失237181.75元。一审法院依据蔡立春申请，委托新乡医学院司法鉴定中心对蔡立春伤残等级、营养期、护理期和护理人数进行评定，该鉴定中心于2021年7月26日出具豫新乡医学院司鉴中心[2021]临鉴字第1101号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.被鉴定人蔡立春左股骨颈骨折行关节假体置换术后的伤残等级为九级。2.被鉴定人蔡立春营养期拟定为90日，护理期拟定为90日，护理人数拟定为1人。蔡立春为此花费鉴定费2500元，检查费210元。一审法院经审理后判决**公司支付蔡立春医疗费、住院伙食补助费、营养费等各项费用共计138432.48元（扣除**公司已垫付的30000元）。上述事实有河南省延津县人民法院（2021）豫0726民初2116号生效民事判决确认。**公司按照生效判决履行后，向人寿保险延津公司申请理赔，人寿保险延津公司于2022年1月支付医疗费23462.96元。**公司认为人寿保险延津公司应按保险金额赔付，人寿保险延津公司认为其应按照保险条款约定的比例赔偿，双方协商未果，诉至来院。另查明，蔡立春认可其已收到了生效判决确定的赔偿款项，承诺如人寿保险延津公司将保险理赔款支付**公司，其不再向人寿保险延津公司主张要求保险理赔款，其对保险条款内容不知情。蔡立春认为张建伍系**公司工作人员，其已将保险理赔权益转让给了张建伍。张建伍向人寿保险延津公司申请保险理赔款，人寿保险延津公司将医疗保险理赔款23462.96元支付至张建伍账户，张建伍将该款转账支付至河南**建设有限公司第一分公司账户。**公司认为张建伍作为公司工作人员，其行为属于职务行为，人寿保险延津公司已向**公司实际履行了部分赔偿义务，以行为表明已认可**公司的主体资格，人寿保险延津公司应履行剩余的赔偿义务。人寿保险延津公司认为蔡立春将保险理赔权益转让给了张建伍个人，而非**公司，河南**建设有限公司第一分公司与**公司系两个独立的公司、独立的诉讼主体，**公司作为原告起诉主体不适格。经一审法院询问张建伍，张建伍称其行为系代表公司履行的职务行为，其本人不再向人寿保险延津公司要求支付保险理赔款，由人寿保险延津公司直接支付**公司即可。

一审法院认为，关于诉讼主体问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给受让人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，第三人蔡立春作为保险合同法定受益人将保险金请求权转让给张建伍并未违反法律的禁止性规定，且保险合同也未约定不得转让，故一审法院认为第三人蔡立春将保险金请求权转让给张建伍的行为符合法律规定。**公司认为张建伍为其公司员工，张建伍的行为系代表公司履行的职务行为。人寿保险延津分公司认为本案受益人只能是被保险人或近亲属，一审可由蔡立春或张建伍作为原告起诉，**公司作为原告起诉主体不适格。一审法院认为，张建伍虽然与河南**建设有限公司第一分公司签订了劳动合同，但鉴于分公司的特殊性质，张建伍应属于**公司工作人员，在人寿保险延津分公司将保险金支付给张建伍账户后，张建伍又将该款转给了**公司，张建伍的行为系代表原告履行的职务行为。且在一审法院询问张建伍时，张建伍自认其行为系职务行为，并承诺不再向人寿保险延津分公司主张要求支付保险理赔款，可由人寿保险延津分公司直接支付**公司。故一审法院认为，**公司作为一审原告诉讼主体适格。关于人寿保险延津分公司应否按照伤残等级对应比例给付伤残保险金的保险条款的性质及保险责任承担问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”一审中，人寿保险延津分公司提供的《国寿安全建筑工程团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条的伤残保险金计算条款实际上免除了保险人的部分赔偿责任，属于免除保险人责任的条款。按比例赔付减轻了保险人的赔付责任，在签订保险合同时，投保人和保险人可就保险责任是否为比例赔付进行协议约定，在保险人提供的保险合同为格式合同时，其应按照《中华人民共和国保险法》第十七条规定尽到提示说明义务。被保险人蔡立春称其对保险条款内容不知情，人寿保险延津分公司提供的保险条款亦并未以加粗或其他明显标示对第五条第二款的内容作出提示，且人寿保险延津分公司未能举证证明其已将上述保险条款交付投保人或被保险人并对前述免责条款尽到提示及说明义务，故该免责条款不发生效力。鉴于**公司向第三人支付的赔偿款数额已超过10万元，故人寿保险延津分公司应按投保单约定的保险金额向**公司支付意外伤害保险理赔款10万元。对人寿保险延津分公司应支付**公司团体医疗保险数额问题。本院认为，根据双方约定，未经医保报销的免赔额为100元，赔付比例为70%。经计算，人寿保险延津分公司应支付原告医疗保险理赔款为25843.7元[（41121.75元-100元）*90%*70%]，已超过保险限额，人寿保险延津分公司应支付**公司医疗保险理赔款24000元。鉴于人寿保险延津分公司已支付医疗保险理赔款23462.96元,故下余保险理赔款537.04元人寿保险延津分公司应予支付。人寿保险延津分公司称支付医疗保险理赔款应扣减自费药，但并未提供双方对理赔时需扣减自费药进行约定的相关证据，应承担举证不能的不利后果，对人寿保险延津分公司的该项抗辩理由，缺乏依据，一审法院不予支持。综上，对**公司要求人寿财险延津支公司支付保险理赔款100537.04元的诉讼请求于法有据，一审法院予以支持。案经调解无效，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第九条第一款、第十一条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司延津支公司于本判决生效后十日内支付原告河南**建设有限公司保险理赔款100537.04元。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费收取2310元，由被告中国人寿保险股份有限公司延津支公司负担。

二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院查明事实与一审查明一致。

本院认为，关于**公司原告主体是否适格问题。虽然蔡立春作为保险合同受益人将保险金请求权转让给了张建伍，但张建伍系**公司员工且自认系职务行为并承诺不再向人寿保险延津公司主张权利，可由人寿保险延津公司直接支付**公司。因此，**公司作为本案原告主体适格。关于伤残保险金赔付金额问题。根据案涉保险合同约定，伤残保险金应根据伤残等级进行比例赔付，该条款并非保险法意义上的免责条款，人寿保险延津公司无需对该条款进行专门的提示说明。因此，伤残保险金赔付数额应为20000元（100000元*20%）。

关于医疗保险金数额问题。根据现有证据可以证明，蔡立春医疗费花费共计41121.75元。按照保险合同约定，医疗保险金应为25843.7元【（41121.75元-100元）*90%*70%】，已超过保险限额，人寿保险延津分公司应支付**公司医疗保险理赔款24000元。鉴于人寿保险延津分公司已支付医疗保险理赔款23462.96元,故下余保险理赔款537.04元人寿保险延津分公司应予支付。综上，一审认定医疗保险金数额正确但伤残保险金数额不当，本院予以纠正。中国人寿河南省新乡市延津支公司应支付河南**建设有限公司保险理赔款共计20537.04元（20000元+537.04=20537.04元）。

综上所述，中国人寿河南省新乡市延津支公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（二）项规定，判决如下：

一、撤销河南省延津县人民法院（2022）豫0726民初241号民事判决；

二、中国人寿河南省新乡市延津支公司于本判决生效十日内应支付河南**建设有限公司保险理赔款20537.04元。

一审案件受理费2310元，由中国人寿河南省新乡市延津支公司负担1838元，由河南省**建设有限公司负担472元。二审案件受理费1813元，由中国人寿河南省新乡市延津支公司负担1412元，由河南省**建设有限公司负担426元。

本判决为终审判决。

审 判 长　朱光民

审 判 员　翟　晓

审 判 员　韩涛海

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二〇二二年七月二十九日

法官助理　马晓怡

书 记 员　温源源