中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司、某某市红显基础工程有限公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

广东省广州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）粤01民终20425号

上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地广东省广州市越秀区广州大道中303、305号首层西面、2、6、7、8、14、22层。

负责人：乌方。

委托诉讼代理人：何伟，北京德恒（广州）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：梁伟林，北京德恒（广州）律师事务所律师。

被上诉人（一审原告）：**市红显基础工程有限公司，住所地山东省**市城西街道河崖村。

法定代表人：王艳会。

委托诉讼代理人：母萍，山东中立达（**）律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保广州分公司）与被上诉人**市红显基础工程有限公司（以下简称红显公司）责任保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2021）粤0104民初7354号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，本案适用普通程序，由审判员张淼独任审理，现已审理终结。

红显公司一审诉讼请求：1.人保广州分公司支付保险赔偿款包括死亡赔偿金100万元、误工费1200元、医疗费106968.87元；2.本案受理费7391元由人保广州分公司承担。

一审法院判决：一、在本判决发生法律效力之日起十日内，人保广州分公司向红显公司支付伤亡赔偿金、误工费用合计100万元；二、在本判决发生法律效力之日起十日内，人保广州分公司向红显公司支付医疗费106968.87元；三、驳回红显公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费7391元，由红显公司负担14元，由人保广州分公司负担7377元。

判后，上诉人人保广州分公司不服一审判决，提起上诉。上诉请求：1.撤销（2021）粤0104民初7354号民事判决第一、二项，改判驳回红显公司全部诉讼请求，并依法改判；2.本案一、二审案件受理费由红显公司承担。事实与理由：一审判决遗漏重要事实，且适用法律严重错误。涉案保险是通过网络投保方式订立，投保人委托保险经纪人代理投保，在免责条款的明确说明和提示问题上，不存在双方地位不对等的情况，不应该以传统投保的标准来审查涉案保险人的明确说明和提示义务。理由如下：一、一审判决遗漏重要事实且程序违法，(一)遗漏投保人委托保险经纪人投保涉案保险的事实。涉案保险是投保人委托保险经纪人通过“大头保”平台进行投保，“大头保”平台是华泰保险经纪有限公司和广润保险经纪有限公司联合设计、推出，并通过“大头保”平台面向全国销售(见一审被告证据投保须知)，并非人保广州分公司设立、经营的保险投保平台。通过该平台投保需要注册成为会员，还需要签署《保险经纪协议》，经纪协议约定，投保人聘请华泰经纪和广润经纪为投保人的共同经纪人，委托办理投保手续、制作投保单、协助审核保险单、保险凭证、批单等事项。协议还约定，在合同期限内，投保人不得再聘请其他保险经纪人、风险管理或保险顾问、或保险代理人提供保险中介服务，或直接与保险公司洽谈保险业务和投保(见一审人保广州分公司证据保险经纪协议)。红显公司在一审庭审中，多次自认涉案保险是委托保险经纪公司在网络平台上进行购买。故红显公司委托专业保险经纪人投保涉案保险的事实是十分清楚的，但一审判决审理查明部分对此只字未提。人保广州分公司认为，这一事实与保险人有无履行明确说明义务以及如何履行明确说明义务有着重大关系。保险法规定保险人对投保人的明确说明义务是基于双方专业的不对等来考虑，如果保险经纪人代为投保，就不存在地位不对等的情况。保险经纪人是专业的保险人员，无论从专业能力、经验、知识等方面都与保险人无差别。而且涉案保险是通过该经纪公司经营的平台订立，投保人委托的保险经纪人既是投保代理人，又是平台经营者，对平台上所销售保险合同内容，包括特别约定、责任免除应当十分清楚。此时，仍然要求保险人对投保人以传统方式就免责条款进行明确说明明显过于苛刻。而且，该经纪协议明确约定，投保人不得与保险公司直接洽谈保险业务和投保。基于第三方网络平台的投保特点，保险人与投保人没有接触，投保全过程都是投保人及网络平台人员共同完成，人保广州分公司是无法一对一向投保人解释保险条款和责任免除内容的。(二)遗漏涉案事故属高空作业的事实。涉案事故是红显公司员工高凤青在从事高空作业时，因未采取安全措施导致发生意外致死。而关于高凤青从高处坠落的事实，红显公司的实际控制人王镜波，高凤青的同事以及人保广州分公司一审证据调查报告都可以证实。一审判决对此同样只字未提。人保广州分公司认为，这一事实关系到是否构成保险责任问题。涉案保单特别约定第12条“本保单不承保高空作业”。而不承保高空作业的原因是红显公司将高凤青以3-4类普通地面施工人员的身份投保。“大头保”平台销售的人保雇主责任险，有1-2、3-4、5-6共三类职业人员，3-4类属普通作业人员，5-6类包含高空作业人员。高凤青经常从事高空作业，事故发生时在高空作业平台坠落。因此，高风青应当按5-6类人员身份投保，但红显公司却以3-4类人员身份投保，这种试图以少交保费换取高额保障的行为，违反诚信和对价平衡原则。人保广州分公司不承保高空作业有充分理据。(三)遗漏高凤青家属拒绝医院抢救的事实。本案，红显公司一审证据五可以证实，高凤青在事故发生被送到医院进行第一轮抢救之后，其家属就已经拒绝医院进一步治疗，包括不让住ICU病房，不转往上级医院治疗，甚至要求医院不再作任何的检查及手术，拒绝一切的抢救措施。在高凤青病危时，家属仍然拒绝医院抢救。人保广州分公司认为，这一事实关系到赔偿比例问题，应当予以查明并作出裁判。医院的病历可以清楚证实，家属对高凤青的死亡持放任不管的心态，属间接故意。其实从2020年4月26日发生事故到5月8日才病危不抢救导致死亡，说明高凤青病情并非十分严重，如果治疗得当应该不会发生死亡的后果，高风青家属对高凤青死亡的结果明显存在过错，应当减轻赔偿义务人责任。保险法司法解释三第25条规定，承保事故与非承保事故共同造成被保险人损失的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。(四)一审法院对部分证据没有组织质证，违反法定程序。一审两次开庭，第一次开庭前，人保广州分公司提供七组证据，第二次开庭后，人保广州分公司根据庭审情况补充三组证据。人保广州分公司补充证据后，曾与一审法院联系，一审法院确认已收到人保广州分公司补充的证据材料，但一审法院未组织双方质证。《民事诉讼法》第六十八条规定，证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。第一次开庭后，原告补充的证据，一审法院组织双方第二次开庭，第二次开庭后，被告补充证据，一审法院未开庭，亦未组织双方质证。一审法院的做法违反法定程序，也难于让人相信其是中立的裁判者。二、一审判决适用法律错误，特别法优先普通法，对保险合同中格式条款和免责条款效力的审查应适用保险法及相关司法解释，而非民法典。一审法院引用最高院关于适用《民法典》时间效力的若干规定和《民法典》的相关规定，认为人保广州分公司应当按民法典第四百九十六条规定对免除责任条款进行说明和提示是适用法律错误。首先，民法典是普通法，调整的是民事法律关系，保险法是特别法，调整的是商事法律关系。民法典里没有保险法篇，根据特别法优于普通法的法律适用原则，应当先适用保险法。保险法没规定的才适用民法典。保险法对保险人的明确说明和提示义务有相关规定。《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。所以，应该以保险法的规定作为审查依据。其次，如果以民法典第四百九十六条为审查标准，涉案条款的提示和说明完全符合标准。涉案保单特别约定第12条“本保单不承保高空作业”，在投保时投保人需要阅读网页展示的特别约定内容，其中第3条载明“本方案不承保高空作业、高压电作业”，字体有作加黑处理。一审判决认为合理的提示方式包括加黑、加粗、加下划线等，上述条款有作加黑处理，符合合理提示方式的要求（特别注明，没有法律规定必须加黑、加粗、加下划线同时具备，一审判决也不是要求三个条件同时具备)。另外，民法典第四百九十六条规定的说明义务需以对方提出要求为前提，属被动说明。本案红显公司没有就上述条款向人保广州分公司提出说明要求。而且，红显公司委托保险经纪人投保，不需要自己额外向保险人提此要求。因此，人保广州分公司也就无需说明。所以，人保广州分公司并没有违反民法典第四百九十六条规定的说明义务。三、涉案保单特别约定“本保单不承保高空作业”不属于格式条款和责任免除条款。《民法典》第四百九十六条第一款“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”最高院主编的《民法典理解与适用》一书提到，格式条款需同时具备三个特征：一是事先拟好；二是反复使用；三是未经协商。其中未经双方协商是格式条款的最主要特点。涉案争议条款“本保单不承保高空作业”虽是事先拟好，但并非反复使用和未经协商。人保雇主责任险不是每一份保单都不承保高空作业，是否承保高空作业，选择权在投保人，如果投保人选择5-6类职业人员身份投保，就可以承包高空作业，选择5-6类以下职业人员身份投保，就不承包高空作业。所以，“本保单不承保高空作业”不是每份保单都适用，也不是不能选择或修改，不符合格式条款的特征。中国保险行业发布的《保险术语(GB／T36687-2018)》国家标准，当中有关于保险责任和责任免除的术语定义。上述国标2.24条，保险合同中约定的保险人向被保险人提供保障的范围；2.25条，责任免除是指保险合同中约定的保险人不承担或限制承担的责任范围。从保险责任和责任免除的定义来看，保险责任通俗理解就是出现保险合同约定保障范围内的风险并造成保险标的损失，保险人依合同约定赔偿或给付保险金。责任免除即除外责任，是指虽然出现了保险合同约定保障范围内的风险并造成了保险标的损失，但由于合同设置了限制条款，所以保险人无需赔偿或给付保险金。从两者逻辑关系分析，先有保险责任后有责任免除，如果某一风险不属于保险责任范围，自然也不是责任免除范围。所以，司法实践中，判断某一拒赔事由是否成立时，首先应当明确是否属于保险责任，属于保险责任的，再审查有无责任免除约定以及免责条款的效力。如果该事由不构成保险责任，应直接认定不承担保险责任，无需再审查是否属于责任免除。涉案争议条款“本保单不承保高空作业”的设立原因，是因红显公司选择以3-4类职业人员身份投保。3-4类人员属于普通作业人员，不属于高空作业人员，人保广州分公司基于3-4类人员收取保费，自然不可能对高空作业行为给予保障，所以高空作业不属于涉案保险的保险责任范围，更不属于责任免除条款。一审判决对此定性错误。四、一审判决忽略涉案保险是通过网络投保方式订立，对免责条款的明确说明和提示应以网络投保标准来审查，同时投保人没有对争议条款提出异议，也应当作为审查条款效力的重要因素。(一)法律对网络投保保险人应如何履行明确说明和提示义务有相关规定。本案以网络投保方式订立保险合同双方都无争议。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”按此规定，网络投保不是以投保人有无签署投保单作为认定保险人是否履行明确说明和提示的标准。如果网页上内容已经就免责条款予以提示和明确说明的，也可以认定保险人履行了相应义务，无需以签署投保单的方式来审查。如上述，涉案保险通过“大头保“平台投保，在该平台投保先要注册成为会员，单位作为投保人注册会员时需要提供营业执照，并填写单位名称、统一社会信用代码、联系人、联系方式和地址等信息(见一审人保广州分公司证据4)。成为会员后可以登录网站选择合适的险种投保，涉案保险的投保流程大致分为1．会员登录--2．选择对应险种人保雇责-月／56类／GD／山东重庆5%--3．了解产品详情、特别约定、除外责任，阅读投保须知等内容--4．选择立即投保，阅读投保确认书，点击同意后进入下一步--5．选择保险方案，填写投保信息(包括保险期限、员工信息、投保人信息、被保险人信息等)、阅读保险条款、投保须知等，勾选“我已阅读、理解并同意《保险条款》、《经纪协议与客户告知书》、《投保须知》的全部内容，包括减免保险责任的约定”点击“已填完、下一步”--7．去支付保费。上述环节中，涉案保险的特别约定和责任免除内容都作了网页展示，如“本保单不承保高空作业”出现在产品详情的特别约定内容第3条“本方案不承保高空作业、高压电作业”，字体有作加黑处理（见一审人保广州分公司证据网页特别约定内容截图）。此外，投保须知第7条“投保时，被保障人员工作类型必须与实际工作一致，如出险时被保障人员工作类型的职业类别高于投保时的职业类别，保险公司会拒绝赔偿”；投保确认书第6条“投保时，被保障人员工作类型必须与实际工作一致，如出险时被保障人员工作类型的职业类别高于投保时的职业类别，保险公司会拒绝赔偿或部分赔偿。如出险时，若被保障人员实际职业类别低于保单人员清单列明职业类别的，保险人应承担保险责任”，上述内容也有作加黑处理。另外，保险条款的责任免除内容也进行了加黑、加粗处理。故涉案特别约定“本保单不承保高空作业”条款已经通过网页展示方式达到上述法律规定标准。虽然保单特别约定第12条“本保单不承保高空作业”与网页展示的特别约定第3条“本保单不承保高空作业、高压电作业”在位置顺序和部分内容上有不同，但两者在不承保高空作业的内容上是完全一致的，位置顺序及部分内容的差别不会给投保人造成错误理解，不应该构成人保广州分公司免责的障碍。而且，人保广州分公司在一审时也对为何不一致作出了合理解释，符合第三方保险销售平台的惯常做法。(二)投保人对“本保单不承保高空作业”的内容是知悉的，但没有提出异议。本案一审庭审时，红显公司亲认在投保后收到保险单，对条款内容知悉(见一审庭审笔录)。红显公司的实际控制人王镜波在回答调查机构人员询问时也确认，已收到保险单和条款，对保单和条款内容是知悉的（见一审人保广州分公司证据5）.需要特别指出的是，“本保单不承担高空作业”的内容是在保险单特别约定第12条，红显公司收到保险单就能看到该约定，但红显公司从未就此提出异议。一审庭审中，红显公司称对不承保高空作业不知道实属狡辩，除此之外红显公司对是否收到保险条款也作了前后矛盾的表述，第一次庭审时，红显公司称对保险条款内容是知情的，第二次庭审却反口称不知情，显然红显公司为达到对其有利目的而掩盖事实，违反禁止反言原则，向法院作了不诚信的表述。网络投保是现行比较普通的投保方式，其投保比例已经远远超过传统的纸质投保，而网络投保作为主流方式有着自己的特点，在网络投保过程中，需完成投保所必经的多个环节，而涉案网页展示的内容已对“本保单不承保高空作业”的约定进行了提示和说明。在完成投的必经阶段中，投保人随时可以阅读《特别约定》、《除外责任》、《投保须知》、《投保确认书》、《保险条款》等，且必须勾选同意方能完成投保。根据上述情形及电子化投保的自身特点，应该可以认定人保广州分公司履行了明确说明和提示义务。而且红显公司己亲认收到保险单，但并未就不承保高空作业约定提出异议。而红显公司明知高凤青经常从事高空作业，却故意为高凤青选择3-4类普通地面施工人员的身份投保，显然是想通过低保费来获取高保障。一审判决简单机械认定人保广州分公司未就免责条款履行明确说明和提示，没有考虑网络投保特点和投保人委托保险经纪人投保的事实，草率裁判，不仅损害人保广州分公司利益，还给保险行业的发展带来不利影响，如果一审判决生效，以后第三方保险销售平台应何去何从，值得深思！五、一审判决未审查保险合同的其他赔偿条款，简单以未履行明确说明和提示为由，判决人保广州分公司全额赔偿有失偏颇。高凤青高空作业时未系安全带从而发生坠落事故应无异议，高凤青坠落平台离地面高度超过2米，符合高空作业专业定义。而涉案保险单特别约定除了明确载明不承保高空作业之外，第11条还约定高空作业没系安全带的，赔偿金额按每人保额的50％赔付。网页展示的特别约定内容同样有此约定。本案，红显公司有收到保险单，理应知道不承保高空作业以及高空作业没系安全带的，赔偿金额按每人保额的50％赔付的约定，但未就此提出异议。涉案保险是红显公司委托保险经纪人投保订立，保险经纪人是保险专业人员，涉案保险是在该经纪人平台销售，保险合同的内容、包括特别约定和责任免除，该经纪人是当然知道且理解的。保险经纪人作为投保人代理人，其代理行为效力溯及投保人，保险经纪人知道表示投保人也知道。保险经纪人没有将风险向投保人说明，是保险经纪人不尽职所造成，非保险人问题，投保人可以依据《保险法》第128条规定，向保险经纪人主张权利。因此，退一万步讲，即使认定涉案事故属保险责任，也应该分析按每人保额的50％赔付的约定是否成立的问题。但一审判决粗暴、野蛮、带有偏见地认为人保广州分公司未尽社会责任，人保广州分公司也可以认为，一审法院未能做到以裁决引导社会正面发展。六、诚实信用原则应约束保险合同双方当事人，对价平衡也要保护保险人利益。本案不承保高空作业有合理的基础。红显公司以3-4类人员为有高凤青投保，支付的保险费肯定比5-6类人员要低，而保险费的高低决定保险风险的大小，保险人收取低保费不可能承担高风险，如果需要保险人承担高风险，投保人完全可以多支付一点保费来换取更全面的保障，但本案投保人没有选择适合高空作业的5-6类产品。红显公司的解释是不知道3-4类产品不保障高空作业，但保单上明确记载本保单不承保高空作业，该约定不属于艰深晦涩、难以理解的专业术语。红显公司收到保单未提出异议，视为其认可该约定。而且，红显公司明知高凤青经常在高处作业，仍然只以普通人员身份投保，明显违反诚信，有以低成本换高回报的故意。而保险人收取3-4类人员保费，当然只保障3-4类人员从事普通工作所发生的风险，如果要承担更高风险，就会权责失衡，造成投保人以低保费换取高保障的不合理现象。保险合同不能只保障一方利益，要兼顾双方利益，平衡双方权利义务。以何种类型投保取决于投保人，保不保高空作业同样取决于投保人，红显公司完全可以通过选择对应的保险产品来规避自身风险，红显公司选择错误是故意为之，还是保险经纪人销售误导，这些都与保险人无关，自然也不应该由保险人来承担责任。因此，本案人保广州分公司不承担保险责任符合诚实信用和对价平衡原则，也符合保险行业惯例。综上，请二审法院依法改判。

红显公司辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回林义斯上诉请求，维持原判决。

一审判决查明的事实本院予以确认。

二审期间，人保广州分公司提交以下证据：1.“大头保”保险平台投保人保鲁渝地区雇主责任险的流程说明；2.投保演示视频；3.涉案保险产品详情、投保确认书、经纪协议与客户告知书、免责条款截图，上述证据拟证明：涉案保险通过“大头保”网站平台投保，投保前投保人需要注册成为该网站会员；产品详情特别约定本方案不承保高空作业，特种作业人员出险时无相关特种作业证的，赔偿金额按每人保额％50％赔付；产品详情除外责任，雇员无有效资格证书而使用各种专用机械，保险人不承担赔偿责任；投保须知，被保障人员工作类型必须与实际工作类型一致，如出险时高于投保工作类型，保险公司有权拒赔；投保须知，本保险由华泰保险经纪公司与广润保险经纪公司联合设计、推出，并通过“大头保”平台销售；投保确认书，被保障人员工作类型必须与实际工作类型一致，如出险时高于投保工作类型，保险公司有权拒赔或部分赔偿；雇主责任保险条款(2015版)对责任免除条款己经作加粗加黑处理：投保人委托华泰保险经纪公司与广润保险经纪公司办理投保手续；保险人已对特别约定和责任免除条款尽到明确说明和提示义务；投保演示视频为保险经纪公司提供。

本院经审理认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院只对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。人保广州分公司称红显公司是通过保险经纪人投保，保险经纪人是专业人士，所以人保广州分公司无需再向红显公司就免责条款予以解释说明。本院认为，由于保险经纪人主要关注点在于推销保险产品，而非有关免责条款，并且没有法律规定投保人通过保险经纪人购买保险产品，保险人即可免除其对免责条款进行解释说明的义务，故人保广州分公司该主张于法无据，本院不予采纳。人保广州分公司还称其是通过“大头保”网络平台向红显公司出售涉案保险产品，与传统保险合同存在明显不同，依据最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第十二条规定“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”，红显公司在投保过程中已勾选“我已阅读、理解并同意《保险条款》、《经纪协议与客户告知书》、《投保须知》的全部内容，包括减免保险责任的约定”，认为其已履行了解释说明义务。对此，本院认为，首先，无论人保广州分公司通过什么方式推销其产品，在与投保人签订合同时均不能免除其对免责条款的解释说明义务；其次，人保广州分公司未提供证据证明在“大头保”网络平台购买涉案保险产品的操作者系红显公司工作人员，亦未提供红显公司已知悉免责条款内容的电子签名，或者能够证明红显公司知悉免责条款内容的视频或录音材料，故其仅依据投保人购买涉案保险产品的方式为网络平台、网页上展示了相应免责条款内容而主张其已尽到了解释说明义务，事实和法律依据尚不充分，本院不予支持。此外，人保广州分公司认为红显公司没有就争议条款向人保广州分公司要求解释说明，则其即不负有解释说明义务，亦缺乏法律依据，本院不予采纳。

至于人保广州分公司上诉提及的其它问题，均是以其对免责条款尽到了解释说明义务为提前，在该前提不成立情况下，人保广州分公司其余主张，本院均不予采纳。对于人保广州分公司主张的一审法院未对其补充的证据组织质证的问题，本案二审中已补充质证，充分保障了当事人双方的诉讼权利。一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。

综上所述，一审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持；中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司上诉理由不充分，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费14782元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。

本判决为终审判决。

审判员　张　淼

二〇二一年十一月三日

书记员　曾晓敏

梁景樱