某某与城口县社会保险局工伤保险待遇支付纠纷二审行政判决书

重庆市第二中级人民法院

行 政 判 决 书

（2019）渝02行终296号

上诉人（原审原告）***，女，1973年3月27日出生，汉族，住重庆市城口县。

委托代理人杨巨松，重庆吾鸣律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）重庆市城口县社会保险局，统一社会信用代码125002297530885887，住所地重庆市城口县葛城街道北大街45号。

法定代表人郑晓冬，局长。

出庭应诉负责人吴成浩，该副局长。

委托代理人李华文，重庆渝万（城口）律师事务所律师。

原审第三人重庆市通达劳务有限责任公司，统一社会信用代码91500229660870781Y，住所地重庆市城口县葛城镇土城路39号。

法定代表人杜自轩，董事长。

委托代理人冉桂英，重庆渝万律师事务所律师。

上诉人***因诉被上诉人重庆市城口县社会保险局（简称城口社保局）、原审第三人重庆市通达劳务有限责任公司（简称通达公司）工伤保险待遇行政给付一案，不服重庆市城口县人民法院（2019）渝0229行初13号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明，***与通达公司于2016年12月13日签订书面劳动合同，合同期限为2016年12月19日至2018年12月18日，工作内容为派遣到城口县公安局担任协勤工作，月工资1400元。2018年3月12日，双方补签劳动合同，***的工作内容变更为到城口县公安局担任炊事和保洁工作。通达公司为***办理了社会保险，其中工伤保险费交至2019年3月。2017年6月30日下午，***下班回家途中，与案外人王登红驾驶的渝xx5G61摩托车相撞而发生交通事故。2017年7月18日，城口县公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定此次事故由王登红承担主要责任，***承担次要责任。2017年8月1日，城口县人力资源和社会保障局作出城口人社伤险认字〔2017〕59号《认定工伤决定书》，认定***为工伤。2018年5月4日，重庆市城口县劳动能力鉴定委员会作出渝城口劳初鉴字〔2018〕14号《初次鉴定结论书》，鉴定结论为：伤残捌级，无生活自理障碍。

***受伤当日由城口县人民医院转至中国人民解放军第三军医大学第三附属医院接受治疗，住院69天，于2017年9月8日出院。诊断为：1、左侧胫腓骨开放性粉碎性骨折；2、左手皮肤裂伤。2017年9月10日至2017年10月1日，在城口县中医院住院治疗21天，诊断为：左胫骨骨折内固定术后。

2018年1月18日，经城口县公安局道路交通事故人民调解委员会调解，***与王登红达成《人民调解协议》，约定：1、***受伤住院期间的治疗费用总额为246601.99元，王登红承担65%即160291.29元，***承担35%即86310.70元；2、王登红支付***误工费、生活补助费、护理费、营养费、交通费等共计220000元；3、***尚未进行第二次手术，第二次手术的费用以医院的发票为准，费用不超过20000元，由***支付，超过20000元的按责任比例承担……。2019年1月10日，***向仲裁委申请劳动仲裁，经仲裁委主持调解，***与通达公司达成调解协议，主要内容：1、双方于2019年2月20日解除劳动关系；2、通达公司支付***一次性就业补助金27000元、停工留薪期工资18630元、停工留薪期满生活津贴16513元；3、通达公司应极积协助***到社保部门办理一次性医疗补助金和一次性伤残补助金事宜；4、***主张的医疗费、伙食补助费、交通食宿费、后续治疗费等不属于本案的处理范畴，相关权利申请人另行主张。2019年2月27日，通达公司向***支付了一次性伤残补助金35369.62元、一次性就业补助金27000元、住院生活补助费720元。2019年3月12日，***提起民事诉讼，要求通达公司赔偿其医疗费、住院期间护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、后续治疗费、解除劳动关系经济补偿金、营养费共计231839.2元，经法院审查认为，关于解除劳动关系、支付工伤保险待遇及经济补偿金的请求，已由仲裁委主持达成调解协议并生效，其诉求不属于民事案件的审查范围，遂裁定驳回***的起诉。***不服，向重庆市第二中级人民法院提起上诉，该院于2019年6月14日裁定驳回上诉，维持原裁定。

2017年12月27日，重庆市城口司法鉴定所出具司法鉴定意见：1、***构成九级伤残；2、后续治疗费13000元、如果以后骨折愈合发生障碍，出现骨不连，需行植骨手术等治疗，其费用建议以实际发生数额计算；3、伤后误工期评定为270日，护理期评定为90日，具体费用以当地实际水平予以认定。

***已获得了由城口社保局支付的一次性伤残补助金35369.62元、一次性医疗补助金36636元。

2019年4月10日、26日，***以邮寄的方式向城口社保局递交了申请及补充材料，请求支付医疗费86310.7元、住院期间护理费10800元、交通费1024.5元、住宿费1970元、后续治疗费13000元、营养费2000元，共计115105.2元。经城口社保局审核，确认医疗费属于工伤保险基金支付范畴的金额为128674.55元，王登红已付医疗费160291.29元。2019年6月14日，城口社保局向***作出《关于***工伤医疗费用报销申请的回复》（简称《回复》）称，因王登红赔付的医疗费金额高于工伤保险目录金额，故其申请的费用不应由工伤保险基金支付。***不服诉至法院，请求确认城口社保局不予答复其《工伤保险待遇申请书》系行政不作为，责令城口社保局依法履行向其支付因工伤产生的医疗费、住院期间护理费、交通费、住宿费、后续治疗费、营养费共计115105.2元。。

原审法院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第一款第（四）（五)项的规定，城口社保局作为保险经办机构，负责本行政区域内的工伤保险待遇核定、支付等工作。《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》的规定，对此类有第三人责任的工伤事故，工伤保险待遇支付的原则是适用补差原则。本案中，***受伤后产生的医疗费246601.99元，经城口社保局按照《工伤保险经办规程》第六十二条规定的标准审核确认应由工伤保险基金支付的金额为128674.55元，而王登红已向***支付了160291.29元。因此，城口社保局不予支付***申请的86310.7元医疗费并无不当。

《工伤保险条例》第三十条第四款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。《重庆市工伤保险实施办法》第十条规定，工伤保险基金用于下列支出：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）市外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工的伤残津贴；（七）终止或解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的一次性丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金；（九）劳动能力鉴定（确认）费；（十）工伤预防的宣传、培训等费用；（十一）法律法规规定的其他费用支出。本案中，***就医的医疗机构均在重庆市范围内，未在统畴地区之外就医，因此，城口社保局不予支付***申请的交通费1024.5元、住宿费1970元，符合法律的规定。另，***的伤残等级未达到生活不能自理的程度，其主张的住院期间护理费10800元，不予支持。***主张的后续治疗费、营养费均不属于保险基金支付范畴，不予支持。

综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回***的诉讼请求。

宣判后，***不服，提出上诉称，原审认定事实不清，适用法律错误，请求撤销原判，支持其原审诉求。

城口社保局答辩称，我局在法定期限内对***的工伤保险待遇报销申请作出了回复，不存在不作为。工伤保险基金对医疗费用的支付适用补差原则，案外人支付的医疗费用超过了工伤保险基金应该支付的费用，我局作出的不予支付的回复合理合法。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

城口社保局在原审举证期间提交并经质证的证据：1.《认定工伤决定书》（城口人社伤险认字〔2017〕59号）；2.《人民调解协议书》；3.医疗费用发票及清单；4.工伤保险医疗费审核表；5.《工伤保险条例》第三十条第三款；6.《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》（渝人社发〔2013〕77号）；7.《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条，《重庆市劳动和社会保障局关于工伤医疗费报销有关问题的批复》（渝劳社办发〔2007〕35号）。

***向原审法院提交并经质证的证据：1.居民身份证复印件1份；2.《认定工伤决定书》（城口人社伤险认字〔2017〕59号）；3.《初次鉴定结论书》（渝城口劳初鉴字〔2018〕14号）；4.门诊挂号费收据、门诊医药费专用收据、住院病案首页、入院证、第一次入院记录、麻醉记录、手术记录、检查报告、生命体征观察记录单、长期医嘱记录单、体温单、出院记录、诊断证明书、DR检查报告单、出院记录、医药费专用收据；5.住宿、交通费发票；6.（2019）渝0229民初448号民事裁定书；7.2019年4月10日、4月26日EMS回单及附件；8.渝城劳人仲案字（2019）2号仲裁调解书；9.城口社保局于2019年6月13日作出的《回复》及指导案例。

通达公司向原审法院提交并经质证的证据：1.城口县劳动人事争议仲裁委员会2019年2月20日的调解笔录；2.城口县劳动人事争议仲裁委员会2019年2月20日的庭审笔录；3.城口县人民法院作出的（2019）渝0229民初448号民事裁定书、重庆市第二中级人民法院作出的（2019）渝02民终1749号民事裁定书。

原审法院对上述证据的认证意见为：对***提交的证据的真实性予以确认，但其要求城口社保局支付相应款项的证明目的不予确认。城口社保局提交的证据旨在证明其作出的《回复》合法，与本案具有关联性，无相反证据证明其不具有真实性，符合证据的形式要件，且均系在行政行为中取得，予以确认。对通达公司提交的证据的真实性予以确认。

前述证据，已随案移送本院。经审查，原审法院认证意见正确，本院予以确认。

二审查明的事实与原审查明的一致，本院予以确认。

本院认为，本案中，虽然***的诉求是“确认不予答复的行为系行政不作为，责令支付其医疗费等费用”，但实际上，***于2019年4月26日向城口社保局提出“要求支付其医疗费、住院期间的护理费、交通费、住宿费、一次性医疗补助金、后续治疗费以及营养费，合计151741.2元”的书面申请后，城口社保局于同年6月13日作出了“经我局初审，王登红已赔付的医疗费用金额高于工伤保险目录内费用金额，故你申请的费用不应由工伤基金支付的”的《回复》。故，***请求确认城口社保局行政不作为的主张不成立。因原审中已查明，***提起行政诉讼前，城口社保局已支付了一次医疗补助金和一次性伤残补助金，故本案争议焦点是城口社保局是否应支付***主张的医疗费、住院期间的护理费、交通费、住宿费、后续治疗费、营养费。对此评析如下：

《工伤保险条例》第三十八条规定了工伤基金支付因工伤发生的下列费用：医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、统筹区外就医的交通食宿费、安装配置辅助器具费用、生活不能自理的生活护理费、一次性伤残补助金和按月领取的伤残津贴、一次性医疗补助金、劳动能力鉴定费以及因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、抚恤金、死亡补助金。《重庆市工伤保险实施办法》第十条也规定了工伤保险基金的支出项目：除《工伤保险条例》第三十八条规定的上述项目外，还增加了工伤预防的宣传、培训等费用以及法律法规规定的其他费用支出项目。本案中，***受伤后被认定为工伤，其伤残等级为八级，无生活自理障碍且其就医的医疗机构在重庆市范围内，因此，***申请的交通费、住宿费、住院期间护理、费营养费均不属工伤保险基金支付范围，城口社保局不予支付上述费用，并无不当。

关于***主张的医疗费用86310.7元是否应由工伤保险基金支付的问题。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需要费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释〔2014〕9号）第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤待遇支付问题的通知》（渝人社发〔2013〕77号）规定，用人单位及其职工按规定参加工伤保险并足额缴纳工伤保险费的，由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费用总额与应由工伤保险基金支付的医疗费用总额比较，不足部分予以补足，其他工伤保险待遇按《条例》和《实施办法》规定的项目和标准支付。根据上述规定，有第三人责任的工伤事故，工伤保险基金支付的医疗费用必须符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准并适用补差原则。本案中，***受伤后产生的医疗费246601.99元，经城口社保局按照相关规定审核后确认应由工伤保险基金支付的金额为128674.55元，而王登红已向***支付了160291.29元，超出了工伤保险基金应支付的医疗费用总额。故，城口社保局不予支付***申请的86310.7元医疗费并无不当。

关于***主张的后续治疗费用是否应由工伤保险基金支付的问题。虽然后续治疗费属于医疗费用的范围之内，但***在二审中陈述其后续治疗费尚未发生，故其主张的后续治疗费用，应待其实际开支后重新向社会保险经办机构提出申请，由社会保险经办机构根据相关规定进行审查并作出是否支付的决定。

综上，原审认定事实清楚，判决正确。***的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人***负担。

本判决为终审判决。

审判长　　刘红霞

审判员　　陈克梅

审判员　　程鸿声

二〇一九年十二月二十四日

书记员　　熊雨来