某某、长安责任保险股份有限公司金华中心支公司等人身保险合同纠纷一审民事判决书

.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px} 浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2022）浙0702民初4132号 原告：**，男，1971年9月8日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。 委托诉讼代理人：***，金华市金东区求是法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：欧阳平，金华市金东区求是法律服务所法律工作者。 被告：长安责任保险股份有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区西关街道婺州街750号301室401室，统一社会信用代码：91330702681699178U。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 第三人：浙江金华**建设有限公司，住所地浙江省金华市金东区多湖街道大堰河街39号东方明珠花园西侧商业楼X3-14号304室，统一社会信用代码：91330703MA28QX261P。 法定代表人：刘淑燕。 原告**与被告长安责任保险股份有限公司金华中心支公司、第三人浙江金华**建设有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2022年6月14日立案后，依法适用简易程序，于7月18日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。第三人未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1．判令被告赔偿原告伤残赔偿金80000元，意外伤害医疗补助金10000元，意外住院补贴600元，小计90600元；2．由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告在第三人处务工时，第三人给原告等人投保了一份意外伤害团体险，保险期间是2020年6月5日至2021年6月4日止。2021年5月26日9：30分左右，原告在位于金华市金东区东关枫树小区3幢1号5楼家中安装电灯时不慎从梯子上摔下，经金华市中心医院诊断原告的胸12椎体压缩性骨折、腰2椎体压缩性骨折、骶4椎体骨折等。后原告得知第三人给原告等人投保意外伤害团体险的事实。可原告到被告处理赔，被告却因原告未报警而拒绝赔偿。另查金华市**建设有限公司于2021年1月29日名称变更为浙江金华**建设有限公司。 被告答辩称：对原告的伤情无异议，如果原告受伤的原因符合保险合同约定的保险事故，对于原告诉请的金额无异议。但目前以原告向法院提交的现有证据，无法确认涉案的事故经过及性质，无法确认是否属于保险合同约定的责任范围，请求驳回原告诉请。 第三人未作**。 原告围绕诉讼请求依法提交了证据：1．团体意外险保单、特别约定附页1页、保险人员清单1页、保险条款3页，证明第三人为原告等人在被告处投保团体意外伤害险的事实；2．门诊病历、住院病历、收费收据、用药清单，证明原告受伤就诊和费用支出的事实；3．鉴定费发票1份、鉴定意见书1份，证明原告的伤情构成九级伤残的事实；4．事故证明1份，证明原告在家中安装电灯时不慎受伤的事实。被告对事故证明有异议，认为第三人不可能对事故知情，对其余证据的三性均无异议。 经审核，对当事人无异议的证据，本院确认其证明力；事故证明系第三人出具，内容为2021年5月26日9：30左右，**在金华市金东区东关枫树小区3幢1号5楼家中安装电灯时不慎从梯子上摔下受伤。但该证明没有经办人签名，公司作为法人不可能在事发时看到原告摔下受伤，故本院对该事故证明的证明力不予确认。但从原告的就诊病历记载来看，2021年5月26日上午10时许原告在金华市中心医院就诊，主诉摔倒受伤，经CT、B超检查初步诊断腰椎骨折、胸椎骨折，收入住院。当天入院记录（20：18许）载明患者9小时前从约2米处坠落后出现腰背部疼痛。上述内容与原告关于受伤过程的**吻合，被告对此未提供任何反驳证据，故本院对原告关于受伤过程的**予以采信。 被告向本院提交证据：1．报案登记，证明原告于2021年12月28日才向被告报案；2．人身险案件询问笔录，证明原告并非第三人公司员工，第三人对其没有保险利益，故关于原告的意外险保险合同无效。原告对证据1无异议，对证据2真实性无异议，其在该笔录中所作的**均属实，询问笔录中**2021年初浙江金华**建设有限公司的工程结束后，就再没有为该公司工作过，而非被告所说从未在该公司工作过。 经审核，本院对证据1的证明力予以确认，对于原告在保险公司向其询问时所作的**，保险公司未对其回答内容的真实性提出异议，结合案涉团体意外保险人员清单中包含原告在内，第三人也未对原告的被保险人身份提出异议，本院对被告所主张的证明力不予确认。 根据上述确认有证明力的证据及双方的当庭**，本院认定如下事实： 原告曾在第三人浙江金华**建设有限公司承建的一个工程项目中做工，期间第三人为项目中的施工人员在被告处投保了一份长安团体意外伤害保险，被保险人员清单显示原告系其中一人。该险种的保险责任为：意外身故、伤残保额400000元／人、意外伤害医疗保额50000元／人、意外住院补贴保额18000元／人，保费600元／人，保险期间自2020年6月5日至2021年6月4日。保单特别约定载明：1．如发生保险事故，应当在48小时内及时通知保险人并拨打报案电话9****，如故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任；2．本保险每次事故每人医疗费用须扣除100元免赔额后，并剔除被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，按照剩余金额的90％赔付；3．每次住院免赔3天，每天补贴100元，年累计给付天数以180天为限；……6．本保单伤残赔付标准参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，赔偿比例为十级伤残10％、九级伤伤残20％、……一级伤残100％。保险条款约定的保险责任为：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。 2021年5月26日上午9：30许，原告在家中安装电灯时不慎从梯子上摔下受伤。当天即到金华市中心医院就诊，经相关检查后初步诊断腰椎骨折、胸椎骨折，当天即收入住院。经住院治疗9天，原告支出医疗费24321.63元（事后原告在平安财产保险公司理赔2939.25元）。2021年11月29日，原告自行申请金华明镜司法鉴定所进行鉴定。12月23日，该所出具鉴定意见，原告构成九级伤残。原告支出鉴定费1200元。12月28日，原告向被告报案并申请理赔。2022年1月18日，被告向原告做了一份询问笔录，原告在该笔录中**了其受伤的经过并对其未在事发后及时向被告报案作了说明：其表弟之前承包了浙江金华**建设有限公司的一个工程项目，其也在该项目中做工。工程完工后，其不再在该公司工作。2021年10月左右，其表弟得知其摔伤之事，告知此前在**建设有限公司做工期间曾为其投保过一份意外险，其得知后才去做了伤残鉴定并申请理赔，而非故意不报案。被告则以原告未在事发后48小时内向其报案致使无法确认事发经过及性质为由拒赔。原告遂诉至本院。 本院认为，原告在第三人承建的工程项目中施工期间，第三人为包括原告在内的施工人员在被告处投保团体意外伤害险，该保险合同合法有效。被告应按约定的时间开始承担保险责任。原告在保险期间不慎摔倒受伤，符合保险合同约定的意外伤害保险事故。原告已对为何未在事发后48小时内报案作了合理说明，不能认定原告系因故意或重大过失未及时报案；被告既未提交反驳证据推翻原告的主张，也未提供相应证据证明因原告未及时报案而致事故性质、损失程度难以确定。被告以此为由拒赔，本院不予支持。对于保险金中伤残赔偿金、意外住院补贴的金额，被告无异议，本院予以支持。对于意外伤害医疗补助金，原告认可按特别约定扣除免赔额100元，再扣除已从平安财产保险公司理赔的2939.25元，再按90％计算，保险公司在庭审中也认可该计算方式，所得金额仍然远超其诉请的1万元，故本院对该项请求予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 被告长安责任保险股份有限公司金华中心支公司应在本判决生效后十日内支付原告**保险金90600元 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2066元，减半收取计1033元，由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二二年七月二十六日 代书记员***