珠峰财产保险股份有限公司北京分公司与北京顺祥发园林绿化有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

北京金融法院 民事判决书 （2021）京74民终914号 上诉人（原审被告）：珠峰财产保险股份有限公司北京分公司，营业场所北京市石景山区金府路32号院3号楼6层608室。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：**烁，***至律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：北京顺祥发园林绿化有限公司，住所地北京市平谷区大华山镇大华山大街138号院1号楼1层124室。 法定代表人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**，北京**律师事务所律师。 上诉人珠峰财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称珠峰公司）因与被上诉人北京顺祥发园林绿化有限公司（以下简称顺祥发公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院(2021)京0107民初15141号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年12月16日立案后，依法由审判员**独任审判，公开开庭进行了审理。上诉人珠峰公司的委托诉讼代理人**烁，被上诉人顺祥发公司的委托诉讼代理人**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 珠峰公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回顺祥发公司的全部一审诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费***发公司承担。事实与理由：一、本案不属于珠峰公司的保险责任，一审判决事实认定错误；1.雇员在工作期间外因自身疾病发病或死亡均不是保险责任；顺祥发公司在珠峰公司投保《雇主责任保险》，保险期间自2020年4月11日起至2021年4月10日24时止；根据《雇主责任保险条款》第三条规定：“保险责任为在本合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤残死亡”。根据保险条款约定，保险人仅在被保险人发生保险事故时，即被保险人的雇员因工作遭受意外或患与工作有关的疾病才属于保险事故，珠峰公司才承担保险责任；2.雇员在工作时间外因自身疾病原因导致的死亡，亦不属于保险责任。根据该险种的附加险《雇主责任保险附加24小时保险》约定的保险责任为：“本保险单的承保时间范围扩展至保险期限内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而发生死亡、人身伤害，保险人对此项目承担赔偿责任”。根据保险条款约定，工作时间以外保险人仅对被保险人的雇员因意外事故造成的死亡、人身伤害，承担保险责任，雇员在工作时间外因自身疾病原因导致的死亡，亦不属于保险责任。本案死者的死亡原因系猝死，不是意外事故。根据《死亡证明书》记载，仲××系因猝死致死。猝死是疾病的名称，是人类的最严重的疾病，世界卫生组织（WTO）的猝死定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。猝死的内涵可以浓缩为“因病突然死亡”。这6个字准确精炼地概括了猝死的三要素：一是患者突然死亡；二是患者属于正常死亡；三是猝死是突然发生的。猝死是疾病、是正常死亡，而意外事故致死则是非正常方式的死亡，猝死不属于《雇主责任保险附加24小时保险》约定的“因意外事故而发生死亡、人身伤害”。本案中死者仲××为睡觉时猝死，系因自身疾病导致的死亡，并不是意外事故，事故发生时也没有为顺祥发公司提供劳务，不属于珠峰公司应当承担的保险责任，一审判决事实认定错误。二、一审法院适用法律不当。本案系保险合同纠纷，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第二条之规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”。保险人只对于保险合同约定的可能发生的事故承担给付保险金的责任。本案并非保险合同约定的保险责任，一审法院判令珠峰公司***发公司支付保险金没有法律依据。本案中《雇主责任保险条款》第三条规定系对保险责任的约定，该约定系基于案涉保险合同双方当事人的真实意思表示，对于双方均有约束力，而关于保险责任范围和保险金赔付方式的约定并不是免责条款，该种约定并未减轻保险人自身赔付责任。本案中的雇主责任险只承保了意外伤害和职业病，并由此确定了被保险人应当交纳的保险费数额，一审判决在保险合同双方已经就保险责任及对价达成一致意见的前提下，擅自对保险责任作出扩大解释，扩大保险人的保险责任，加重保险人的赔偿义务，显失公平，也有违合同法的基本原则。综上，一审法院判决认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院撤销一审法院判决并依法改判。 顺祥发公司辩称，认可一审法院判决，请求驳回珠峰公司的上诉请求。一、本案属于珠峰公司应赔偿的保险责任。1.保单和保险条款均没有将猝死明确排除在赔偿范围之外。根据保单特别约定的内容看，仅把高速公路及快速路环境下作业作为除外责任，并未明确把猝死作为不赔偿的范围。根据保险条款的第五条的内容看，也并未明确将猝死排除在赔偿范围外。附加24小时保险条款中的除外责任，同样没有明确将猝死排除在赔偿范围外；2.根据双方签订的附加24小时保险条款，仲××的死亡时间符合承保时间。附加24小时保险条款的第一段就已经明确写明“本保险单的承保时间范围扩展至保险期限内全天24小时，而不论是否在工作期间”。因此，仲××的死亡时间符合承保时间；3.仲××属***发公司提交的并经珠峰公司**确认的人员范围，且猝死发生后，顺祥发公司及时告知了珠峰公司并报送相关材料。珠峰公司让顺祥发公司先自行处理解决，珠峰公司在一审中也出示了顺祥发公司报险的材料，可见，珠峰公司认可属于赔偿范围。双方在此前也涉及多起雇主责任保险理赔，珠峰公司都能正常***发公司进行赔偿。二、珠峰公司没有证据证明自身疾病是仲××猝死的唯一原因，且根据保单特别约定，突发急性病身故属于赔偿范围。根据鉴定内容来看，并未写**××的死亡原因是珠峰公司所称的自身疾病，法律也从未将猝死明确定义为就是自身疾病死亡的一种。因此，珠峰公司对猝死的单方说法在法律上不能成立。相反从常理上看，猝死是一种突发急性无法预料的情形。保单的特别约定中明确写明了突发急性病身故保险金额，但并未对急性病的具体内容予以解释。因此，不管猝死是哪种情形，都属于珠峰公司应赔偿的范围。珠峰公司在上诉理由中把事故发生时没有为顺祥发公司提供劳务也作为不属于保险责任范围之一的说法，没有合法依据支撑。三、一审法院适用法律正确，珠峰公司没有证据证明对相关保险条款、与顺祥发公司有利害关系及减轻、免责等内容尽到了明确的提示和说明义务。保单和保险条款等均是珠峰公司提供的格式内容，《保险法》第17条明确规定了珠峰公司对此的提示和明确说明等义务，未作提示或明确说明的，依法不产生效力。根据法律规定，保险人对履行了说明义务负举证责任，珠峰公司没有充分有效的证据证明其尽到了相关提示和说明义务。此外，保单和保险条款等内容中，不仅并未将猝死排除在赔偿范围之外，也未对意外事故、猝死等定义进行明确的解释和说明，在发生事故后，仅凭珠峰公司单方的定义不能成为其不赔偿的合法依据。综上，珠峰公司没有充分有效的证据证明本案的猝死不属于赔偿范围，其单方的观点没有合法依据，上诉请求和上诉理由不应予以支持。 顺祥发公司向一审法院起诉请求：1.判令珠峰公司***发公司赔付保险金10万元；2.支付上述费用的利息2641.53元（自2020年11月14日暂计算至2021年7月19日，实际支付至全部付清之日止）；3.诉讼费由珠峰公司承担。 一审法院认定事实：2020年4月10日，顺祥发公司在珠峰公司处投保一份雇主责任险，保险合同约定保险期间自2020年4月11日零时起至2021年4月10日二十四时止，并附加24小时扩展险，特别约定：突发急性病身故责任保险金额为绿化工人年龄65以下10万元/人，雇员年龄自身份号出生日期之起保日期的年龄，合同确认的雇员清单中**××（身份证号×××）在内共计193人。当日，顺祥发公司向珠峰公司足额缴纳保险费208 440元，珠峰公司向其出具保险单(附雇员清单，载明雇员姓名及身份信息)。雇主责任保险条款第三条载明“在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事与本保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与业务有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付：（一）死亡赔偿金......”第五条第（一）***对“被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病......所致的伤残或死亡”不负赔偿责任；第九条“订立保险合同时，采用保险人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”；条款最后释义“职业性疾病：指企业、事业单位、个体经济组织以及其他组织的雇员在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的并且在保险合同期间内确诊的疾病。职业病的分类和目录以国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门公布的相关类别和目录为准”。另，附加24小时保险条款约定“兹经双方同意，本保险单的承保时间范围扩展至保险期限内全天24小时，而不论是否在工作期间。被保险人之雇员在此期间因意外事故而发生死亡、人身伤害（或自人身伤害发生之日起在180日内发生死亡），保险人对此项目承担赔偿责任......除外责任......（2）疾病”。另查，仲××于2020年3月1日与顺祥发公司签订《临时劳务合同》，从事园林绿化工作。2020年11月8日早上5时30分左右，仲××被同宿舍员工发现无反应，随即报警并拨打120，后经公安机关委托死因鉴定，仲××符合猝死。顺祥发公司称及时告知珠峰公司，珠峰公司让其先行与死者家属解决。***发公司与仲××家属达成协议，于2020年11月13日和14日**××家属支付费用共计人民币10万元。顺祥发公司称向珠峰公司申请理赔，先同意仅赔付3万元，后拒绝理赔，不符合之前正常理赔的惯例，故诉至法院。珠峰公司称拒赔的理由为：仲××死亡非从事工作期间的意外事故或职业疾病，根据雇主责任保险条款第三条、第五条及附加险的除外责任第（2）条，不属于保险责任。根据世卫组织对猝死的定义即，平素身体健康或貌似健康的患者在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡，故认为猝死是由于自身疾病引起的正常死亡，不属于意外事故。根据主条款最后对于职业疾病的解释，亦不属于保险责任。顺祥发公司主***公司未对免赔条款进行口头或书面的明确说明，根据保险条款第九条及保险法第十七条，免赔条款无效。上述事实，有雇主责任保单、雇员清单及附加24小时保险条款、劳务合同、死亡证明、火化证明、调查鉴定结论、银行电子回单、协议书及当事人**等在案佐证。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中顺祥发公司、珠峰公司形成合法有效的保险合同关系，珠峰公司应当按约履行保险责任。珠峰公司辩称仲××死亡的原因并非源于从事工作期间的意外事故或职业疾病，而是自身的疾病，依据保险条款属于免责范围。仲××系猝死，该事实已经***发公司提交有效证据证明。珠峰公司在接到通知后未对事故的原因、性质进行调查确认，其主**××系因自身疾病导致死亡，应当承担举证责任，但其未提交证据证**××唯一死亡原因是其自身疾病造成，其关于仲××的死亡不属于保险责任范围的抗辩理由不能成立，不予采纳。且珠峰公司未提交相关证据证明对免责条款的内容进行提示、告知、说明，亦未对“意外事故”“猝死”等定义作出的明确的解释，故其仅凭事后的单方理解，对顺祥发公司不发生法律效力，免责条款应属无效。故一审法院对于珠峰公司关于免责的抗辩意见不予采信，对***发公司的关于保险金的诉讼请求依法予以支持。关于利息，顺祥发公司未能提交2020年11月14日支付赔偿金后即获得保险金的合同依据及法律依据，故一审法院对顺祥发公司关于利息的诉讼请求不予支持。一审判决：一、珠峰财产保险股份有限公司北京分公司于判决生效之日起七日内赔付北京顺祥发园林绿化有限公司保险金100 000元；二、驳回北京顺祥发园林绿化有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法（2017年修正）》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1176元，由珠峰财产保险股份有限公司北京分公司负担（于判决生效后七日内交纳）。 本院二审期间，双方均未向本院提交新证据。 一审法院查明的事实与本院查明一致，本院予以确认。 本院认为，顺祥发公司向珠峰公司投保雇主责任保险及附加24小时保险，系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，双方均应当全面履行各自权利义务，双方建立保险合同关系。珠峰公司上诉称仲××死亡的原因并非源于从事工作期间的意外事故或职业疾病，而是源于自身的疾病，依据保险条款不属于保险范围。仲××系猝死，该事实已经***发公司提交有效证据证明。珠峰公司在接到通知后未对事故的原因、性质进行调查确认，其主**××系因自身疾病导致死亡，应当承担举证责任，但其未提交证据证**××唯一死亡原因是其自身疾病造成，其关于仲××的死亡不属于保险责任范围的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据保单特别约定显示，双方就突发急性病身故约定了赔偿限额。故即使仲××猝死系由于自身疾病，亦无法排除珠峰公司的赔偿责任。顺祥发公司投保附加险后，关于疾病约定在除外责任中，珠峰公司未提交相关证据证明对该除外责任的内容进行提示、告知、说明，亦未对“意外事故”“猝死”等定义作出的明确的解释，该条款对顺祥发公司不发生法律效力。一审法院支持顺祥发公司的关于保险金的诉讼请求无误，本院予以确认。 综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，珠峰公司上诉请求没有事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由珠峰财产保险股份有限公司北京分公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审　判　员　　孙　妍 二〇二二年三月十五日 法官助理　　*** 书　记　员　　刘　欣