福建厚德建设工程有限公司与中国大地财产保险股份有限公司邵武支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

福建省**市人民法院

民 事 判 决 书

（2020）闽0781民初2944号

原告：***德建设工程有限公司，住所地厦门市集美区石鼓路82号6楼623室，统一社会信用代码91350784054319420J。

法定代表人：张智昕，经理。

委托诉讼代理人：陈秋根，福建齐欣律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘晓慧，福建齐欣律师事务所实习律师。

被告：中国大地财产保险股份有限公司**支公司，住所地福建省**市熙春路电信大楼7层，统一社会信用代码350781772945215B。

负责人：陈伟，经理。

委托诉讼代理人：张纪琳，女，住**市。

原告***德建设工程有限公司（以下简称厚德公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司**支公司（以下简称财保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告厚德公司的委托诉讼代理人陈秋根、刘晓慧，被告财保公司的委托诉讼代理人张纪琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

厚德公司向本院提出诉讼请求：被告支付原告保险赔偿金100000元、鉴定费1000元，合计101000元；2、本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2018年4月6日，原告厚德公司与建设方福建贤邦医药科技有限公司（以下简称贤邦医药公司）签订《建设工程施工合同》，就原告承包施工贤邦医药公司一期工程内容、承包范围、工期、价款等相关事项进行了约定。2018年6月13日，原告为承建的贤邦医药公司一期工程在被告处投保了中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险。《大地建筑施工人员团体保险单》约定：施工人员团体意外伤害保险每人保额500000元，附加意外伤害医疗保险每人保额50000元。被保险人在合同指定的工程施工项目现场从事管理和作业过程中遭受意外等三种情况承担保险责任。伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，保险期间自2018年6月15时起至2019年9月30日24时止。保单还对其他事项进行了约定。曾某于2019年1月入职原告公司，从事模板工作。2019年6月6日，曾某在贤邦医药公司一期工程工地加固模板时，不慎从人字梯上摔下受伤，原告立即将曾某送往**市立医院救治，并将曾某受伤情况报告被告业务员章某，曾某住院治疗34天后于2019年7月10日出院，诊断为：1、左跟骨骨折，2、左外踝骨折。同年12月17日,曾某的伤情经福建武夷司法鉴定所鉴定，鉴定为：被鉴定人曾某因外伤残致损伤左跟骨及左外踝粉碎性骨折遗留左踝关节活动功能障碍，评定为十级伤残。2020年4月12日，原告厚德公司与曾某达成《工伤赔偿协议书》，就曾某工伤赔偿事项达成协议，并约定协议签订后,保险公司支付的赔理款无论金额多少，均归原告所有。2020年4月29日，原告向被告递交《索赔报告》及相关理赔资料，要求被告支付保险赔偿金，但被告却推诿拒赔。综上所述，原告认为，依法签订的保险合同对合同双方具有法律约束力，原告已依约支付了足额的保费，且曾某的意外伤害事故发生在保险期间，依照合同约定，被告理应承担保险责任,被告拒不支付保险赔偿金的行为严重违背保险行业最大诚信原则。原告为维护自己的合法权益，现依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十六条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条及《民事诉讼法》第一百一十九条之规定提起诉讼。

被告财保公司辩称，首先，案涉保险合同（保单号ＰＥＧＪ2018350114××××）,系厚德公司与被告财保公司双方协商一致并同意下达成的合同，是双方对投保、保险意思的真实表示，保险单及保险条款约定的内容未违反法律法规的强制性规定。对于意外伤害险50000元及团体意外伤害医疗险50000元的金额无异议，但被告财保公司不应承担赔偿责任。其次，保单特别约定第4条明确约定“发生保险事故后，投保人必须在第一时间（不得超过5小时）、第一现场向保险人报案,保险人在接到报案后必须立即进行第一现场查看。因伤员必须撤离现场进行救治，在保险人不能及时到达现场查勘的情况下，由投保人负责对第一现场进行拍照（摄像），完整地保留事故发生后的场景、伤亡人员影像，负责保护现场痕迹；保险人经现场查看,核对影像资料，认为现场和现场影像资料能认定事故的真实性、事故发生的经过的，可以不提供建筑安全主管部门出具地事故证明文件。若投保人未能在保险事故发生后5小时内向保险人报案，则需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。”假设事故存在，其一，从2019年6月6日事故发生到2020年4月29日向被告财保公司申请索赔已过10个多月，远远超过合同约定的5小时以内；其二，原告在事故发生10个月后向被告财保公司申请索赔时，未能提供约定所述第一现场的照片、视频记录以及安监证明，无法证明伤者曾某受伤的缘由。无论是上述第一点还是第二点，亦或是依据《保险法》第22条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，原告均未履行合同约定的义务，对于本案原告的诉请，被告财保公司均不应承担赔偿责任。

在诉讼过程中，原告举有以下证据：

证据1、《建设工程施工合同》。拟证明2018年4月6日，原告与贤邦医药公司签订《建设工程施工合同》，就原告承包施工贤邦医药公司一期工程的内容、承包范围、工期、价款等相关事项进行了约定。

证据2、《大地建筑施工人员团体保险单》。拟证明2018年6月13日，原告为承建的贤邦医药公司一期工程在被告处投保了中国大地保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保额分别为50万元、5万元。

证据3、《***德建设工程有限公司劳动合同》、2019年3、4、5月份工资表。拟证明2019年1月1日，原告与曾某签订了《劳动合同》一份，曾某担任贤邦医药公司一期工程模板工，原告支付曾某相应工资。

证据4、病历、住院病历首页、入院记录、出院记录、住院

疾病诊断证书、汇总清单、收费票据、曾某住院照片。拟证明2019年6月6日，曾某在加固模板时不慎从人字形楼梯上摔下受伤，经**市立医院救治于2019年7月10日出院，诊断为：1、左跟骨骨折，2、左外踝骨折。原告垫付医疗费共计63058.5元。

证据5、福建武夷司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票。拟证明2019年12月17日，曾某的伤情经福建武夷司法鉴定所鉴定，评定为10级伤残，原告支付鉴定费1000元。

证据6、工伤赔偿协议书。拟证明2020年4月12日，原告与伤者曾某达成赔偿协议，并约定保险赔偿金归原告所有。

证据7、索赔报告。拟证明2020年4月29日，原告向被告提交《索赔报告》相关资料，被告拒赔。

被告财保公司质证认为，对证据1、2的三性无异议。对证据3《劳动合同》的真实性无异议。对于工资表仅盖公章，未有制表人、财务落款，证明力不足，应提供相应办理合同中所述“养老、工伤、医疗保险”手续证明及缴费记录方认可该项证据，否则不能证明曾某在3、4、5、6月均在贤邦医疗公司从事相应工作。对证据4的病情无异议，但对于是否是在贤邦医疗公司工地加固模板时跌落摔伤的有异议，另未见票据原件，无法核对金额且不能知晓是否有向其他机构或者其他保险公司进行索赔，若有则应予以相应的抵扣。对证据5的真实性无异议，但鉴定费不属于保险责任赔偿范围。证据6的工伤赔偿协议书有异议，曾某是否在原告所处工地造成受伤这个事实无法认定，且与本案无关联。证据7的真实性不持异议，仅能证明其向**支公司申请索赔，但不能证明被拒赔，虽然拒赔事实存在。

本院认证认为，被告财保公司对原告所举证据1、2、3中的《劳动合同书》、4、5、7的真实性均不持异议，本院均予以采信。证据证3中的工资表经本院庭审查明系原告事后制作的，故对证据3中的工资表，本院不予采信。证据6系原告与曾某之间的协议与本案不具关联性，本院不予审查。

在诉讼过程中，被告财保公司举有以下证据：

证据1、投保单、客户回执表、特别约定清单。拟证明保险合同中的“特别约定”条款（第六条）是保险人与投保人协商一致的结果，合法成立并有效，系整个保险合同的一部分。2020年4月29日原告向被告提出索赔之后，被告也有去现场查看，但因为原告未按合同的约定及时向被告报案，且无法查明事实。原告也在“特别约定”盖章确认，证明特别约定是保险人与投保人协商一致的结果，投保人亦予以确认。

证据2、意外伤害医疗条款、意外伤害保险条款。拟证明意外伤害医疗保险条款第四条、意外伤害保险条款第五条的保险责任约定了赔付范围、项目，鉴定费不属于保险责任赔付范围。

原告质证认为，对证据1的真实性无异议，但原告认为投保单医疗保险保单是5万元，不是3万元，回执表上特别声明原告并没有明确承诺发生保险事故一定会第一时间提供现场照片或者告知保险人、保留现场等，特别约定清单原告提供的抄件上的字更小，原告认为相应的免责条款不能适用。对证据2本身的真实性不持异议，但这些条款是被告自行制定的条款，虽然里面有些项目加黑，但买保险的时候被告并没有将这些条款给原告，因此原告认为条款约定的鉴定费不承担是没有依据的。

本院认证认为，原告对被告所举证据1、2的真实性不持异议，本院均予以采信。

在诉讼过程中，原告申请证人曾某、吴某、熊某出庭作证。

证人曾某出庭陈述：2019年6月6日早上9点左右，曾某在贤邦医药公司一期工程工地准备去钉模板的时候，爬楼梯时踩了两三个就摔倒了，摔到左脚踝，当时吴某、熊某大概有五、六个工人在场。事故发生后熊某送本人去医院，还有吴某也去了，吴某没有与曾某同一部车，她是自己开车去医院的。发生事故后我也不知道有没有人拍照，因为当时很痛，我也不知道有没有人向保险公司报案。

原告对证人曾某陈述的受伤情况及受伤程度基本与原告陈述一致，对证人曾某的陈述没有意见。

被告对证人曾某的陈述认为，曾某作为厚德公司的利害关系人，根据法律相关规定，不能单独作为认定事实的依据，该证人证言并没有其他相应的证据佐证，所以该证人证言不应该采纳。

证人吴某出庭陈述：本人是厚德公司项目部办公室文员，曾某于2019年6月6日早上9点多在贤邦医药公司一期工程工地摔倒，工地上的负责人叶红（施工员）通知吴某说曾某摔倒，让我负责送去医院，然后我们就跟车送去医院。曾某摔倒不到十分钟我就跟保险公司的业务员章某打电话把曾某在工地摔倒的事情跟他说了，并把曾某的身份证等材料微信发给章某，章某没有要求我拨打保险公司的报警电话，章某说跟他说了就行了。因为当时是我负责去办理贤邦医药公司一期工程的团体保险，保险公司的业务员是章某。曾某摔伤时没有拍摄事故现场照片，但曾某到医院后我有拍摄照片，并微信发给了章某。因为我跟章某联系时用的手机于2020年7月份丢失了，所以无法将与章某联系的通话记录及微信内容提供出来。

原告对证人吴某的陈述没有意见。

被告对证人的陈述认为，吴某对办理保险的过程不清晰，也没有提供其与章某有过联系的证据，该证人证言不能采纳。

证人熊某陈述，2019年6月6日我也记不清具体的时间，大概是早上8-9点左右，曾某在贤邦医药公司的工地做木工的时候，在爬楼梯时不小心摔下去。当时有张家明、王忠平等工人都在场。吴某发生事故时不在场，是其他工人打电话叫吴某来，当时是我送曾某一起去医院的，吴某也去了医院。曾某受伤时我没有拍照，我也不知道有没有谁向保险公司报案。工资是按月发放，有的通过银行转账，有的也是现金，从贤邦医药公司一期工程开始时差不多2018年7月左右起，曾某的工资都是从我这里拿的。我是组长，公司发给我，我再发给他们，都不需要签字。法庭出示给我看的这个工资表我不清楚。

原告对证人熊某的陈述认为，基本没有意见，刚才证人熊某说到工资表的问题，原告补充一下，工程最开始的时候有做这个工资表，之后总的承包人就把工资转给班组长，再由班组长分发给施工人员，这三份工资表是发生事故之后补做的，被告财保公司需要相应的理赔手续材料，所以被告就补充做了这个工资表。

被告对证人熊某陈述认为，熊某作为厚德公司的利害关系人，根据法律相关规定，不能单独作为认定事实的依据，且熊某对是否有向被告财保公司报案也不清楚，该证人证言不能采纳。

本院对证人曾某、熊某的证言认证认为，该两位证人对是否有向被告财保公司报案不清楚。证人吴某系厚德公司项目部办公室文员，本案厚德公司为其承建的贤邦医药公司一期工程在被告处投保的《中国大地建筑施工人员团体意外伤害保险》和《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险》系吴某经办，结合证人章某的证词，可以认定吴某2019年6月6日傍晚5点左右有将曾某受伤的情况告知章某，但吴某并未告知章某工人受伤的具体时间，亦未拨打财保公司的报险电话。

在诉讼过程中，原告厚德公司向本院申请对证人被告财保公司的业务员章某作调查笔录。本院于2020年12月29日对章某进行了调查，章某陈述：“2019年6月6日傍晚5点左右，吴某有发微信给我说工地有工人受伤，我就告诉吴某先把受伤的人送去医院，且我有告诉吴某要拨打95590这个电话，吴某并没有说工人是什么时候受伤的，我想吴某傍晚5点告诉我，那就是这时候受伤的。后来财保公司去调查才发现工人是2019年6月6日早上8点多受伤的，原告没有按照保险合同约定的时间向保险公司报案，所以财保公司就拒赔了。”

原告厚德公司认为，对调查笔录的真实性不持异议。但章某系被告的员工，与被告有利害关系，且是开庭后接受法院调查，其证言存在与被告代理人串通的可能，证言存在虚假陈述的可能，该调查笔录载明的内容与章某、吴某2020年12月18日通话内容明显不符，不应采纳。

被告财保公司认为，对调查笔录的真实性和关联性均不持异议。

本院认证认为，原、被告对该证据的真实性不持异议，本院予以采信。

根据本院采信的证据及当事人在法庭上的陈述，可以确认以下事实：

2018年4月6日，原告厚德公司与案外人贤邦医药公司签订《建设工程施工合同》一份，合同约定：1、发包人：贤邦医药公司；承包人：厚德公司。2、工程名称：福建贤邦医药科技有限公司一期工程。3、工程地点：**市金塘化工园区。4、工期：2018年4月10日至2019年9月30日。5、合同还对其他事项进行了约定。

同时查明，2018年6月13日，原告为其承建的贤邦医药公司一期工程在被告处投保了《中国大地建筑施工人员团体意外伤害保险》和《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险》。《团体人身保险投保单》约定：1、投保单位名称：***德建设工程有限公司。2、投保险种及保险金额：意外伤害保险金额500,000元/人，意外医疗50,000元/人。3、施工项目名称：福建贤邦医药科技有限公司一期工程。4、施工地点：**市金塘工业园区。5、保险期间自2018年6月15时起至2019年9月30日24时止。6、特别约定：（见附页）。7、投保单中还对其他事项进行了约定。

特别约定内容：“……6、本保险单下累计发生1名（含）被保险人死亡伤残案件,无需提供安监证明,但发生保险事故后,投保人必须在第一时间（不得超过5小时）、第一现场向保险人报案,保险人在接到报案后必须立即进行第一现场查勘。因伤员必须撤离现场进行救治，在保险人不能及时到达现场查勘的情况下，由投保人负责对第一现场进行拍照（摄像）,完整地保留事故发生后的场景、伤亡人员影像，负责保护现场痕迹；保险人经现场查看，核对影像资料，认为现场和现场影像资料能认定事故的真实性、事故发生的经过的，可以不提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件.若投保人未能在保险事故发生后5小时内向保险人报案，则需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。本保单下累计发生2名（含）以上被保险人死亡伤残案件,亦需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件……。”原告亦在该特别约定上盖章确认。

《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》约定：“……第五条被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任：（二）意外伤残保险责任……人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%……。”

另查明，2020年4月29日，原告向被告递交《索赔报告》，内容“我公司员工曾某在福建省贤邦医药科技有限公司工地上给模板加固时，爬上人字形楼梯，由于没踩稳，一不小心从梯子上摔落，导致左脚受伤。于2019年6月6日11时，在**市立医院住院治疗，发生医疗费63000多元，保单号（ＰＥＧＪ2018350114××××），请予以理赔”。被告财保公司认为，原告未按保险合同的约定向被告报警，也无法查明发生事故的被告财保公司不应承担赔偿责任。

本院认为，《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律、法规强制性规定，应为合法有效，当事人均应严格履行自己的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，该义务是法定义务，也是特别告知义务，当双方就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议时，保险人负有举证责任。保险人必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案被告财保公司将保险合同中的“特别约定”另行单独列出告知投保人，投保人亦盖章确认，“特别约定”中亦明确告知了投保人本保险单下累计发生1名（含）被保险人死亡伤残案件,无需提供安监证明,但发生保险事故后,投保人必须在第一时间（不得超过5小时）、第一现场向保险人报案,保险人在接到报案后必须立即进行第一现场查勘。因伤员必须撤离现场进行救治，在保险人不能及时到达现场查勘的情况下，由投保人负责对第一现场进行拍照（摄像）,完整地保留事故发生后的场景、伤亡人员影像，负责保护现场痕迹；保险人经现场查看，核对影像资料，认为现场和现场影像资料能认定事故的真实性、事故发生的经过的，可以不提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。若投保人未能在保险事故发生后5小时内向保险人报案，则需提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件。故被告财保公司对免责条款已尽到了明确告知义务，免责条款已产生了法律效力。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”原告在本案中未提供证据证明其已在保险合同约定的期间内向被告财保公司履行了报案手续，亦未提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，故原告主张被告支付保险赔偿金100,000元、鉴定费1,000元的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：

驳回原告***德建设工程有限公司的诉讼请求。

本案受理费3540元，由原告***德建设工程有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。

审　判　长　　范　敏

人民陪审员　　吴凤莲

人民陪审员　　廖丽青

二〇二一年一月二十日

书　记　员　　吴雯琳