中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司等与安徽武翔电力工程有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）云01民终20422号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司。营业场所：云南省昆明市五华区圆通街23号。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，海南威盾律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司。营业场所：海南省海口市龙华区海秀大道57号海南农垦商业中心B座南楼1层、20-24层。 负责人：何飙，总经理。 委托诉讼代理人：***，海南威盾律师事务所律师，一般授权代理。 上诉人（原审被告）：新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司。营业场所：广东省深圳市罗湖区笋岗街道宝安北路与梨园路交汇处东南侧深业物流中心（南区）E栋1503B、1504、1505。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，云南律雅律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）：安徽武翔电力工程有限公司。住所地：安徽省合肥市庐江县经济开发区苏河路36号。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：***，河南成胜律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“太平洋云南分公司”）、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称“太平洋海南分公司”）、上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“新疆前海深圳分公司”）因与被上诉人安徽武翔电力工程有限公司责任保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2023）云0102民初12722号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年10月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋云南分公司、太平洋海南分公司共同的委托诉讼代理人***，上诉人新疆前海深圳分公司的委托诉讼代理人***，被上诉人安徽武翔电力工程有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人太平洋云南分公司的上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判太平洋云南分公司在本案中应承担的保险赔偿款为42,998元；2.本案一、二审诉讼费由安徽武翔电力工程有限公司承担。事实和理由：一、一、安徽武翔电力工程有限公司一审主张的误工费已在另案生效判决中作了处理，其再次起诉已构成重复起诉，一审法院应依法告知安徽武翔电力工程有限公司就该重复项目申请再审，并驳回该项起诉。安徽武翔电力工程有限公司已于2022年就本次保险事故向一审法院提起诉讼，请求太平洋云南分公司向其支付保险理赔9,560.43元（包括医药费1,060.43元、误工费8500元），前案判决已认定太平洋云南分公司无需赔付误工费，而本案一审法院作出上诉人需赔偿误工费的判决显然违背了民诉法中“一事不再理”原则，存在严重程序错误。二、一审判决在计算保险赔偿金时存在重大错误。一审判决直接以安徽武翔电力工程有限公司向伤者***赔付的139,800元（伤残赔偿120,000元、误工费19,800元）作为基数计算保险赔偿金，于法无据，也没有合同依据。保险公司赔偿责任的确定应当依法计算，而非按当事人私下协商的金额确定。一审判决对误工费、伤残赔偿金的计算违反了保险合同的约定。本案中，保险合同的主体之间已通过“特别约定”将误工费、伤残赔偿金的计算方式作出了明确约定，在保险合同合法有效的前提下，本案的误工费与伤残赔偿金应当按照保险单特别约定的内容计算。二、根据保险合同的特别约定和法律规定，本案中十级伤残的保险限额，太平洋云南分公司为80,000元，太平洋海南分公司为40,000元，新疆前海深圳分公司为50,000元。一次性伤残补助金的计算应当以查清伤者的工资为前提，但安徽武翔电力工程有限公司没有提交任何的工资发放凭证作为证据，仅依据其提交的《劳动合同》无法证明伤者的工资标准，故其该项赔偿主张不能成立。一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的支付前提是用人单位与伤者间的劳动关系已解除或终止，但安徽武翔电力工程有限公司提供的证据不足以证明本案的劳动关系存在以及劳动关系已解除或终止，其该两项赔偿主张不能成立。即便本案的劳动关系已解除或终止，因安徽武翔电力工程有限公司并未提供伤者工资收入的有效证据，可酌情依据2021年四川省建筑业人员平均工资，计算一次性伤残补助金30,457元、一次性工伤医疗补助金26,106元、一次性伤残就业补助金34,808元，合计91,371元。三、因本案存在重复保险，太平洋云南分公司应当与其他重复保险的保险公司按相应的比例承担保险赔偿责任，具体而言，太平洋海南分公司在本案的赔偿款为21,499元；太平洋云南分公司在本案的赔偿款为42,998元；新疆前海深圳分公司在本案的赔偿款为26,874元。 上诉人太平洋海南分公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判太平洋海南分公司在本案中应承担的保险赔偿金为21,499元；2.本案一、二审诉讼费由安徽武翔电力工程有限公司承担。事实和理由与太平洋云南分公司一致。 上诉人新疆前海深圳分公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回安徽武翔电力工程有限公司对新疆前海深圳分公司的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由安徽武翔电力工程有限公司、太平洋云南分公司、太平洋海南分公司承担。事实和理由：一审判决适用法律错误。从签订保险协议目的来看，保险协议书首部载明的签约目的是“甲方为保障自身和被保险人风险，施行风险分解”，说明投保人为安徽武翔电力工程有限公司购买多份雇主责任险，其目的不是重复保险，而是将向新疆前海深圳分公司购买的保险作为超赔险，即超过免赔额的部分才由新疆前海深圳分公司理赔。从保险费与保险责任对等来看，因为保单约定了较高的免赔额度，新疆前海深圳分公司才在备案费率基础上作了大幅度下调，比基准费率下浮了50%。由此可见，新疆前海深圳分公司与投保人对免赔额的约定，是双方充分协商的结果，不是格式条款。根据保险合同特别约定“第2条：工伤十级每人免赔11万元……第3条工伤医疗保险金约定：雇员工伤医疗费用每人免赔11万……”内容，新疆前海深圳分公司仅对超出110,000元的部分承担赔偿责任。 针对太平洋云南分公司、太平洋海南分公司的上诉，新疆前海深圳分公司答辩称：新疆前海深圳分公司在本案中不应承担赔偿责任。 针对新疆前海深圳分公司的上诉，太平洋云南分公司、太平洋海南分公司答辩称：新疆前海深圳分公司的上诉请求不成立，请求二审法院予以驳回。 针对太平洋云南分公司、太平洋海南分公司、新疆前海深圳分公司的上诉，被上诉人安徽武翔电力工程有限公司答辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求二审法院驳回上诉、维持原判。 安徽武翔电力工程有限公司向一审法院起诉请求：1.三被告在保险限额内向原告支付保险理赔款139,800元（其中，伤残赔偿金120,000元，误工费19,800元）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：一、保单情况：1.与太平洋云南分公司：原告为所雇员工投保雇主责任保险，保险期间自2021年3月11日00时至2022年3月10日24时止；雇主责任赔偿限额898000元，其中医疗费用限额80000元、误工费限额18000元、伤残赔偿责任限额800000元；医疗费用绝对免赔额200元、误工补贴绝对免赔5天；伤残赔偿比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%；理赔时涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书。后保险公司出具批单，增加施工人员***；2.与太平洋海南分公司：原告为所雇员工投保雇主责任保险，保险期间自2021年3月11日零时起至2022年3月10日二十四时止，雇主责任赔偿限额461600元，其中伤残赔偿责任限额400000元、误工费限额21600元、工伤医疗限额40000元、住院津贴限额21600元；伤残赔偿比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%；理赔时涉及身故或残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书。后保险公司出具批单，增加施工人员***；3.与新疆前海深圳分公司：案外人安徽数斯安全科技有限公司作为投保人为原告（被保险人）所雇人员投保雇主责任保险，保险期间自2021年3月10日00时00分00秒起至2022年3月9日23时59分59秒止，每人伤亡赔偿限额500000元、每人医疗费用赔偿限额50000元；保险事故发生后24小时内通知保险人，未及时通知致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任；工伤伤残赔偿比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%；工伤十级每人免赔11万元、工伤九级每人免赔22万元...后保险公司出具批单，增加施工人员***。二、2021年7月13日，***在浏阳市××乡××村工作时受伤，花费医疗费1060.43元。原告与***签订《协议》约定原告向***支付事故理赔款139800元（已转账支付）。2023年2月23日，云南春城***定中心出具《***定意见书》载明被鉴定人***此次损伤的伤残等级为十级，被鉴定人***此次损伤误工期为120日、护理期为60日、营养期为90日。三、1.原告与***签订过《劳动合同》；2.太平洋云南分公司、太平洋海南分公司保单为电话投保（投保时预留邮箱、手机号），形成电子保单；新疆前海深圳分公司保单为现场投保，形成电子保单；3.三被告均不认可原告提交的《***定意见书》，但均不申请鉴定；4.三被告自认事故发生时均在承保期内；5.原告自述就“***”未在除三被告之外的保险公司投保雇主责任险，并明确主张伤残赔偿金120000元、误工费19800元。 一审法院认为：原告向三被告投保，三被告承保，原告已实际支付保险费，各方形成合法有效的保险合同关系，现保险事故发生在保险期限内，被告应当承担保险责任。第一，对于三被告抗辩观点（劳动关系；伤残、误工费等计算方式；未提供特种作业操作资格证拒赔；新疆前海深圳分公司提出未在24小时内报保险拒赔、先行工伤保险赔付、免赔额）。1.对于劳动关系，原告已经提交相应劳动合同，且三被告承保时亦未提出异议且已经实际达成保险合同关系；2.对于未提供特种作业操作资格证拒赔、免赔额问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”保险公司主张的拒赔事由内容虽在保险单中有载明，但并未以明显区别于其他保险单内容的方式进行提示，保险公司也未能提交证据证明其就前述有关免赔/拒赔的免责事由向投保人履行了明确说明义务，故一审法院对该抗辩不予支持；3.伤残、误工费等计算方式，原告依据鉴定意见书予以区分计算，与事实相符。另因新疆前海深圳分公司保单中不包含误工费，故该笔费用不在新疆前海深圳分公司中比例分配；4.对于新疆前海深圳分公司提出未在24小时内报保险、未先行赔付工伤险。保险公司与原告保单约定载明“未及时通知致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任”，本案经过鉴定、实际支付等环节能够确定责任及损失赔付，该条款并非是24小时未通知即免赔的意思表示，不符合本案实际。另，保单中未对购买工伤险为前置条件作出约定，故一审法院对保险公司上述抗辩观点不予采纳。第二，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款之规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”***产生伤残赔偿及误工费，原告已经实际赔付并主张理赔款139,800元（伤残赔偿120,000元+误工费19,800元），一审法院确认：1.误工费19,800元在太平洋云南分公司与太平洋海南分公司之间比例分配；2.伤残赔偿金120,000元在三被告间比例分配。本案中，原告向三被告投保雇主责任险（事故发生时均在投保期内），存在重复保险的情况。对于重复保险，根据《中华人民共和国保险法》第五十六条规定，“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任”。原告主张的保险赔偿金应按原告投保保险公司的保险金额所占三家保险公司保险金额总和的比例计算：第一，误工费：1.太平洋云南分公司：8,999.1元=19,800元×45.45%的赔偿比例【18,000元÷（18,000元+21,600元）】；2.太平洋海南分公司：10,800.9元=19,800元×54.55%的赔偿比例【21,600元÷（18,000元+21,600元）】；第二，伤残赔偿金：1.太平洋云南分公司：56,472元=120,000元×47.06%的赔偿比例【800,000元÷（800,000元+400,000元+500,000元）】；2.太平洋海南分公司：28,236元=120,000元×23.53%的赔偿比例【400,000元÷（800,000元+400,000元+500,000元）】；3.新疆前海深圳分公司：35,292元=120,000元×29.41%的赔偿比例【500,000元÷（800,000元+400,000元+500,000元）】。合并数额来看：太平洋云南分公司应支付理赔款65,471.1元=8,999.1元+56,472元；太平洋海南分公司应支付理赔款39,036.9元=10,800.9元+28,236元；新疆前海深圳分公司应支付理赔款35,292元。根据比例演算，伤残赔偿、误工费数额均在三被告相关限额内。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百二十一条规定，判决：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告安徽武翔电力工程有限公司支付保险赔偿金65,471.1元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司于本判决生效之日起十日内向原告安徽武翔电力工程有限公司支付保险赔偿金39,036.9元；三、被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内向原告安徽武翔电力工程有限公司支付保险赔偿金35,292元。”案件受理费减半收取计1548元，由被告太平洋云南分公司负担724元、由被告太平洋海南分公司负担432元、由新疆前海深圳分公司负担392元。 二审经审理，对一审判决认定事实予以确认。 综合各方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：本案的保险责任应如何承担？ 本院认为：第一，安徽武翔电力工程有限公司是本案所涉三份雇主责任保险的被保险人，本案受伤人员***系保险公司出具雇员清单所确认的雇员，安徽武翔电力工程有限公司已经向***进行了赔偿，其有权向三上诉人主张雇主责任险。安徽武翔电力工程有限公司在本案中向三上诉人主张伤残赔偿金，对此，新疆前海深圳分公司主张根据其向投保人出具的《保险单》特别约定的内容以及其与投保人所签订的《保险协议书》关于保险方案的约定，工伤十级每人免赔110,000元，***因本案事故造成十级伤残，新疆前海深圳分公司仅对超出110,000元的部分承担赔偿责任。本院认为，新疆前海深圳分公司所援引的约定显然属于免责条款，新疆前海深圳分公司关于免赔额的约定不属于免责条款的上诉主张不成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”之规定，新疆前海深圳分公司应承担举证责任证实其在与投保人订立合同时，已将相应免责条款送达投保人，并尽到提示、说明的义务。根据新疆前海深圳分公司提交的雇主责任保险条款约定内容来看，免赔额并未在责任免除的内容中进行明确，而是约定由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。从新疆前海深圳分公司提交的投保单内容来看，第十一条为特别约定，该投保单仅加粗加黑了“特别约定”四个字，并且该投保单每一条约定的标题均与“特别约定”的字体一致，而对于具体的免责内容所采用的字体则与投保人、被保险人信息等内容的字体一致。《协议书》及《投保单》对于免赔额的约定亦采用了与其他约定内容相同的字体。本院认为，新疆前海深圳分公司在投保时对于免责条款并未用足以引起投保人注意的方式对投保人进行提示，其无***相关免责条款拒绝理赔。 第二，因本案存在重复保险的情况，一审判决按照保险金额与保险金额总和的比例确认三上诉人应承担的保险赔偿责任比例，符合法律规定，本院予以确认。对于伤残保险金的计算基数，本院认为，***因此次事故造成十级伤残，根据三份保险合同的约定，太平洋云南分公司、太平洋海南分公司、新疆前海深圳分公司的赔偿限额分别为80,000元、40,000元、50,000元，即三上诉人应当承担的赔偿金额总和不应超过170,000元，现安徽武翔电力工程有限公司主张的伤残保险金数额为120,000元，并未超出前述保险合同约定的赔偿限额总和，一审判决以此为基数计算三上诉人应承担的保险金数额，并无不当，本院予以确认。太平洋云南分公司、太平洋海南分公司对伤残保险金计算基数所提异议不成立，本院不予支持。 第三，对于误工费，根据前述分析评判理由，一审判决以安徽武翔电力工程有限公司实际支出的数额为基数，按照保险金额与保险金额总和的比例，确认太平洋云南分公司应承担8,999.10元，太平洋海南分公司应承德安10,800.90元，并无不当，本院予以确认。另，前案中，安徽武翔电力工程有限公司虽主张了误工费，但前案生效判决认为该费用未实际发生故不予支持。本案中，安徽武翔电力工程有限公司提交的证据可以证实该费用已经实际发生，一审判决予以支持在实质上并未推翻前案生效判决且避免了诉累，本院予以维持。 综上所述，上诉人太平洋云南分公司、太平洋海南分公司、新疆前海深圳分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）**规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费2895元，由中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司负担1,436.78元，由中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担775.92元，由新疆前海联合财产保险股份有限公司负担682.30元。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审判长　朱　欢 审判员　寸** 审判员　杨　茜 二〇二三年十一月二十九日 书记员　***