中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司等与安徽武翔电力工程有限公司二审民事判决书

云南省昆明市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2024）云01民终55号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司。营业场所：云南省昆明市五华区圆通街23号。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，海南威盾律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司。营业场所：海南省海口市龙华区海秀大道57号海南农垦商业中心B座南楼1层、20-24层。 负责人：何飙，总经理。 委托诉讼代理人：***，海南威盾律师事务所律师，一般授权代理。 上诉人（原审被告）：新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司。营业场所：广东省深圳市罗湖区笋岗街道宝安北路与梨园路交汇处东南侧深业物流中心（南区）E栋1503B、1504、1505。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，云南甲冠律师事务所律师，特别授权代理。 被上诉人（原审原告）：安徽武翔电力工程有限公司。住所地：安徽省合肥市庐江县经济开发区苏河路36号。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：***，河南成胜律师事务所律师，特别授权代理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司（以下简称“太平洋云南分公司”）、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称“太平洋海南分公司”）、上诉人新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“新疆前海深圳分公司”）因与被上诉人安徽武翔电力工程有限公司保险合同纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2023）云0102民初5519号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人太平洋云南分公司、太平洋海南分公司共同的委托诉讼代理人***，上诉人新疆前海深圳分公司的委托诉讼代理人***，被上诉人安徽武翔电力工程有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 上诉人太平洋云南分公司的上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判太平洋云南分公司在本案中应承担的保险赔偿款为106,329元；2.本案一、二审诉讼费由安徽武翔电力工程有限公司承担。事实和理由：一、一审判决在计算保险赔偿金时存在重大错误。一审判决直接以安徽武翔电力工程有限公司主张的赔偿金额325,405.53元（医疗费85,405.53元、伤残赔偿240,000元）作为基数计算保险金，于法无据，也没有合同依据。保险公司赔偿责任的确定应当依法计算，而非按当事人私下协商的金额确定。一审判决对医疗费、伤残赔偿的计算违反了保单的约定，前述费用应当按照保险单特别约定的内容计算。二、根据保险合同的特别约定和法律规定，本案中九级伤残的保险限额，太平洋云南分公司为160,000元，太平洋海南分公司为80,000元，新疆前海深圳分公司为100,000元。一次性伤残补助金的计算应当以查清伤者的工资为前提，但安徽武翔电力工程有限公司没有提交任何的工资发放凭证作为证据，仅依据其提交的《劳动合同》无法证明伤者的工资标准，故其该项赔偿主张不能成立。一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的支付前提是用人单位与伤者间的劳动关系已解除或终止，但安徽武翔电力工程有限公司提供的证据不足以证明本案的劳动关系存在以及劳动关系已解除或终止，其该两项赔偿主张不能成立。即便本案的劳动关系已解除或终止，因安徽武翔电力工程有限公司并未提供伤者工资收入的有效证据，可酌情依据2021年山西省电力行业平均工资，计算一次性伤残补助金35,136元、一次性工伤医疗补助金70,272元、一次性伤残就业补助金35,136元，合计140,544元。三、因本案存在重复保险，太平洋云南分公司应当与其他重复保险的保险公司按相应的比例承担保险赔偿责任，具体而言，对于伤残赔偿金，太平洋海南分公司在本案的赔偿款为33,069元；太平洋云南分公司在本案的赔偿款为66,138元；新疆前海深圳分公司在本案的赔偿款为41,336元。对于医疗费用，太平洋海南分公司的医疗费限额为40,000元，太平洋云南分公司的医疗费限额为80,000元，保单“特别约定”第13条约定的医疗费用绝对免赔额为200元，新疆前海深圳分公司的医疗费限额为50,000元。因此，太平洋海南分公司应赔偿20,095元，太平洋云南分公司应赔偿40,191元，新疆前海深圳分公司应赔偿25,119元。综上，本案的赔偿款在划分责任后应为：太平洋海南分公司在本案的赔偿款为53,164元；太平洋云南分公司在本案的赔偿款为106,329元；新疆前海深圳分公司在本案的赔偿款为66,455元。 上诉人太平洋海南分公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判太平洋海南分公司在本案中应承担的保险赔偿金为53,164元；2.本案一、二审诉讼费由安徽武翔电力工程有限公司承担。事实和理由与太平洋云南分公司一致。 上诉人新疆前海深圳分公司的上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回安徽武翔电力工程有限公司的全部诉讼请求或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费由安徽武翔电力工程有限公司承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。安徽武翔电力工程有限公司在新疆前海深圳分公司处虽购买了雇主责任险，但其提交的《劳动合同书》不足以证实其与伤者存在劳动关系，根据保险合同的约定，新疆前海深圳分公司不应承担赔偿责任。二、一审判决并未审查赔付金额的合理性。安徽武翔电力工程有限公司与被保险人私下和解，事后起诉保险公司索赔。新疆前海深圳分公司已经履行告知义务，但安徽武翔电力工程有限公司没有按照保险合同的约定，在雇员受伤24小时内向保险公司报备，导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确认，保险公司不承担赔付责任。三、安徽武翔电力工程有限公司没有履行为员工购买社会保险的法定义务，其虽然购买了雇主责任险，但是该险作为商业保险，发挥的应当是对工伤保险的补充作用而非替代作用。用人单位因未为职工购买工伤保险而向职工赔偿的工伤费用不应纳入雇主责任险的赔偿范围。 针对太平洋云南分公司、太平洋海南分公司的上诉，新疆前海深圳分公司答辩称：新疆前海深圳分公司在本案中不应承担赔偿责任。对于各项费用的计算，同意太平洋云南分公司、太平洋海南分公司的上诉意见。 针对新疆前海深圳分公司的上诉，太平洋云南分公司、太平洋海南分公司答辩称：新疆前海深圳分公司的上诉请求不成立，请求二审法院予以驳回。 针对太平洋云南分公司、太平洋海南分公司、新疆前海深圳分公司的上诉，被上诉人安徽武翔电力工程有限公司答辩称：一审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求二审法院驳回上诉、维持原判。 安徽武翔电力工程有限公司向一审法院起诉请求：1.三被告在保险限额内向原告支付保险理赔款325,405.53元（其中，伤残赔偿金240,000元，医药费85,405.53元）；2.本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：一、保单情况：1.与太平洋云南分公司：原告为所雇员工投保雇主责任保险，保险期间自2021年3月12日00时至2022年3月11日24时止；雇主责任赔偿限额898000元，其中医疗费用限额80000元、误工费限额18000元、伤残赔偿责任限额800000元；医疗费用绝对免赔额200元、误工补贴绝对免赔5天；伤残赔偿比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%；理赔时涉及身故及残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书。后保险公司出具批单，增加施工人员***；2.与太平洋海南分公司：原告为所雇员工投保雇主责任保险，保险期间自2021年3月11日零时起至2022年3月10日二十四时止，雇主责任赔偿限额461600元，其中伤残赔偿责任限额400000元、误工费限额21600元、工伤医疗限额40000元、住院津贴限额21600元；伤残赔偿比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%；理赔时涉及身故及残疾的工伤事故必须提供劳动部门出具的工伤认定书。后保险公司出具批单，增加施工人员***；3.与新疆前海深圳分公司：案外人安徽数斯安全科技有限公司作为投保人为原告（被保险人）所雇人员投保雇主责任保险，保险期间自2021年3月12日00时00分00秒起至2022年3月11日23时59分59秒止，每人伤亡赔偿限额500000元、每人医疗费用赔偿限额50000元；24小时内通知保险人，未及时通知致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任；工伤伤残赔偿比例：一级100%二级90%三级80%四级70%五级60%六级50%七级40%八级30%九级20%十级10%；后保险公司出具批单，增加施工人员***。二、2021年4月17日，***在山西省朔州市平鲁区××镇工地工作时掉入坑中受伤，花费医疗费85405.53元。2021年12月17日，原告与***签订《协议》约定原告向***支付事故理赔款240000元（已转账支付）。2021年12月28日，安徽新莱蒂克***定中心出具《***定意见书》载明被鉴定人***在工作中因意外致左胫骨平台、胫骨近端及腓骨头粉碎性骨折，行内固定术后，评定为工伤九级伤残。三、1.原告与***签订过《劳动合同》；2.太平洋云南分公司、太平洋海南分公司保单为电话投保（投保时预留邮箱、手机号），形成电子保单；新疆前海深圳分公司保单为现场投保，形成电子保单；3.三被告均不认可原告提交的《***定意见书》，但均不申请鉴定；4.三被告自认事故发生时均在承保期内；5.原告自述就“***”未在除三被告之外的保险公司投保雇主责任险，并明确主张医疗费85405.53元、伤残赔偿金240000元。 一审法院认为：原告向三被告投保，三被告承保，原告已实际支付保险费，各方形成合法有效的保险合同关系，现保险事故发生在保险期限内，被告应当承担保险责任。第一，对于三被告抗辩观点（劳动关系；太平洋云南分公司提出医疗费的绝对免赔额；误工费等计算方式；新疆前海深圳分公司提出未在24小时内报保险、未购买工伤险）。1.对于劳动关系，原告已经提交相应劳动合同，且三被告承保时亦未提出异议且已经实际达成保险合同关系；2.对于医疗费绝对免赔问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”保险公司主张的免赔额内容虽在保险单中有载明，但并未以明显区别于其他保险单内容的方式进行提示，保险公司也未能提交证据证明其就前述有关免赔额的免责事由向投保人履行了明确说明义务，故一审法院对该抗辩不予支持；3.误工费等计算方式，该费用不属于原告主张范围，故一审法院对保险公司该抗辩不予处理；4.对于新疆前海深圳分公司提出未在24小时内报保险、未购买工伤险。保险公司与原告保单约定载明“未及时通知致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担给付保险金责任”，本案经过鉴定、实际支付等环节能够确定责任及损失赔付，该条款并非是24小时未通知即免赔的意思表示，不符合本案实际。另，保单中未对购买工伤险为前置条件作出约定，故一审法院对保险公司上述抗辩观点不予采纳。第二，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款之规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”***产生医疗费及原告实际支付的伤残赔付，原告主张理赔款325,405.53元（85,405.53元医疗费+240,000元伤残赔偿金），一审法院予以确认。本案中，原告向三被告投保雇主责任险（事故发生时均在投保期内），存在重复保险的情况。对于重复保险，根据《中华人民共和国保险法》第五十六条规定，“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任”。原告主张的保险赔偿金应按原告投保保险公司的保险金额所占三家保险公司保险金额总和的比例计算：第一，医疗费：1.太平洋云南分公司：40,191.84元=85,405.53元×47.06%的赔偿比例【80,000元÷（80,000元+40,000元+50,000元）】；2.太平洋海南分公司：20,095.92元=85,405.53元×23.53%的赔偿比例【40,000元÷（80,000元+40,000元+50,000元）】；3.新疆前海深圳分公司：25,117.77元=85,405.53元×29.41%的赔偿比例【50,000元÷（80,000元+40,000元+50,000元）】；第二，伤残赔偿金：1.太平洋云南分公司：112,944元=240,000元×47.06%的赔偿比例【800,000元÷（800,000元+400,000元+500,000元）】；2.太平洋海南分公司：56,472元=240,000元×23.53%的赔偿比例【400,000元÷（800,000元+400,000元+500,000元）】；3.新疆前海深圳分公司：70,584元=240,000元×29.41%的赔偿比例【500,000元÷（800,000元+400,000元+500,000元）】。合并数额来看：太平洋云南分公司应支付理赔款153,135.84元=40,191.84元+112,944元；太平洋海南分公司应支付理赔款76,567.92元=20,095.92元+56,472元；新疆前海深圳分公司应支付理赔款95,701.77元=25,117.77元+70,584元。根据比例演算，医疗费及伤残赔偿数额均在三被告相关限额内。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条和六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百二十一条之规定，判决：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司于本判决生效之日起十日内向原告安徽武翔电力工程有限公司支付保险赔偿金153,135.84元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司于本判决生效之日起十日内向原告安徽武翔电力工程有限公司支付保险赔偿金76,567.92元；三、被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内向原告安徽武翔电力工程有限公司支付保险赔偿金95,701.77元。案件受理费6182元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司负担2909元、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担1495元、由被告新疆前海联合财产保险股份有限公司深圳分公司负担1778元。” 二审经审理，对一审判决认定事实予以确认。 综合各方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：本案的保险责任应如何承担？ 本院认为：第一，安徽武翔电力工程有限公司是本案所涉三份雇主责任保险的被保险人，本案受伤人员***与安徽武翔电力工程有限公司签订了《劳动合同》，并且其系保险公司出具雇员清单所确认的雇员，安徽武翔电力工程有限公司已经向***进行了赔偿，其有权向三上诉人主张雇主责任险，新疆前海深圳分公司关于***并非安徽武翔电力工程有限公司雇员的上诉主张不成立，本院不予支持。 第二，太平洋云南分公司、太平洋海南分公司上诉主张根据保险单中关于“特别约定”的内容，在计算医疗费时应计算免赔额；新疆前海深圳分公司主张安徽武翔电力工程有限公司未按照保险单“特别约定”第六条的约定，在雇员受伤24小时内向其报备，故其不应承担赔付责任。本院认为，三上诉人所援引的条款均属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”之规定，三上诉人应承担举证责任证实其在与投保人订立合同时，已将相应免责条款送达投保人，并尽到提示、说明的义务。太平洋云南分公司、太平洋海南分公司所出具的保险单仅加粗加黑了“特别约定”四个字，并且保险单每一条约定的标题均与“特别约定”的字体一致，而对于具体的免责内容所采用的字体则与其他约定内容的字体一致；新疆前海深圳分公司所出具的保险单中所有约定的内容均采用了相同字体。前述事实表明，三上诉人在投保时对于免责条款并未用足以引起投保人注意的方式对投保人进行提示，不足以证实其已经按照法律规定就保险合同免责条款向投保人全面、规范地履行了提示、说明义务，在此情况下，相关免责条款不发生效力，三上诉人无权根据前述约定免责。新疆前海深圳分公司以安徽武翔电力工程有限公司没有为员工购买工伤保险作为其不承担保险责任的抗辩亦缺乏合同及法律依据，本院不予支持。 第三，因本案存在重复保险的情况，一审判决按照保险金额与保险金额总和的比例确认三上诉人应承担的保险赔偿责任比例，符合法律规定，本院予以确认。 第四，对于一审判决确认的医疗费数额，各方当事人均无异议，本院予以确认。对于伤残保险金的计算基数，本院认为，***因此次事故造成九级伤残，根据三份保险合同的约定，太平洋云南分公司、太平洋海南分公司、新疆前海深圳分公司的赔偿限额分别为160,000元、80,000元、100,000元，即三上诉人应当承担的赔偿金额总和不应超过340,000元，现安徽武翔电力工程有限公司主张的伤残保险金数额为240,000元，并未超出前述保险合同约定的赔偿限额总和，并且安徽武翔电力工程有限公司在事故发生当天即向太平洋云南分公司、太平洋海南分公司报险，太平洋云南分公司、太平洋海南分公司也未提交证据证实本案存在其曾经明确表示要求参加解决与伤者的赔偿调解事宜但安徽武翔电力工程有限公司予以拒绝的情况，本院认为，一审判决以此240,000元为基数计算太平洋云南分公司、太平洋海南分公司应承担的保险金数额，并无不当，本院予以确认。太平洋云南分公司、太平洋海南分公司对此所提异议不成立，本院不予支持。 综上所述，上诉人太平洋云南分公司、太平洋海南分公司、新疆前海深圳分公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项以及第一百二十一条之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 二审案件受理费7,269.46元，由中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司负担3,362.72元，由中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司负担1,714.20元，由新疆前海联合财产保险股份有限公司负担2,192.54元。 本判决为终审判决。 本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。 审判长　朱　欢 审判员　寸** 审判员　杨　茜 二〇二四年一月十一日 书记员　***