浙江某科技有限公司;某保险股份有限公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

浙江省金华市婺城区人民法院 民事判决书 （2025）浙0702民初12965号 原告：浙江某科技有限公司，住所地浙江省金华市婺城区。 法定代表人：刘某，总经理。 委托诉讼代理人：季某，男，该公司员工。 被告：某保险股份有限公司，住所地湖北省武汉市东湖新技术开发区。 法定代表人：张某，董事长。 委托诉讼代理人：***，浙江金哲律师事务所律师。 原告浙江某科技有限公司与被告某保险股份有限公司责任保险合同纠纷一案，本院于2025年10月13日立案后，依法适用简易程序，于同年11月17日公开开庭进行了审理。原告浙江某科技有限公司的委托诉讼代理人季某，被告某保险股份有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告浙江某科技有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付理赔款145889.34元；2.由被告承担本案诉讼费。事实和理由：2023年11月1日，周某由案外人金华市某人力资源开发有限公司派遣至原告处负责垃圾清运工作。2023年12月17日，周某在工作期间受伤，经工伤部门鉴定为工伤九级，后经金华市劳动人事争议仲裁委员会裁决，工伤赔偿共计人民币144296.34元，案外人金华市某人力资源开发有限公司履行完毕后，根据劳动派遣用工协议约定，案外人金华市某人力资源开发有限公司向原告进行追偿，并由法院判决原告承担145889.34元（包含诉讼费），现原告已履行完毕。因原告在被告处投保了雇主责任险及公共保额等，事故发生在保险期限内，根据保险条款约定，应由被告在保险范围内承担赔偿责任。原告请求法院依法支持原告的诉讼请求。 被告某保险股份有限公司答辩称：一、本案雇主责任险保险情况。投保人某（合肥）集团有限公司为浙江某科技有限公司向保险公司投雇主责任险，针对未参加社保人员最高赔付限额80万元，分别包含每人伤残赔偿金限额30万元，每人医疗费用赔偿限额5万元，附加公共保额30万元（某集团各项目累计共用赔偿限额500万元）、附加雇主法律责任20万元（某集团各项目累计共用赔偿限额500万元）、住院津贴每人每日补贴200元（每月以6000元为限）、法律费用累计限额20万元，保险期间2023年11月1日至2023年12月31日。保险人仅在符合合同约定保险责任且无责任免除情形的情况下，才在保障项目及责任限额范围内承担赔付责任。二、本案事故损失及费用系周某重大过失行为造成，保险公司不负责赔偿。根据浙金劳人仲案（2025）XX号仲裁裁决查明事实，2023年12月17日1时30分许，周某驾驶垃圾清运车因下车时手刹未拉导致车辆向前行驶，去紧急制动车辆过程中被车辆撞到受伤，周某的上述行为未尽到普通人通常应具备的最低限度注意义务，严重违反车辆驾驶一般操作标准和基本要求，此种损害后果的发生本身是极易避免的，应当认定属于重大过失行为。依据《雇主责任保险（2021）条款》第六条第（一）项的约定，投保人、被保险人及其代表的故意行为、重大过失行为造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。三、抛开保险公司是否需要承担保险赔付责任，原告诉请部分金额超出责任限额范围，不应由保险公司承担。1.关于一次性伤残补助金43308元，未超出残疾保险金限额，予以认可。2.关于停工留薪期待遇16000元，根据《雇主责任保险（2021）条款》第二十八条第（三）项的约定，如该工作人员确定为伤残的，对于暂时丧失工作能力期间的误工补助应当扣除，同时本保单项未包含误工补助或停工留薪期待遇，故该费用与保险公司无关。3.关于工伤医疗补助金32080元、伤残就业补助金32080元，仅在雇主法律责任限额内赔付，某集团各项目累计共用赔偿限额500万元，故不超过该共用赔偿限额的剩余赔偿限额。4.关于医疗费用9115.94元，根据保单第10.3.2条的约定，医疗费用凡是必要的、合理的且在国家规定工伤医药范围内的，保险人均按保险协议规定比例给予报销，免赔100元，报销比例100%。故，对于国务院社保行政部门工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准外的医疗费用应当予以扣除，同时扣除免赔额100元。5.护理费10693元，不属于保险责任范围。6.关于住院伙食补助费1021.4元，未超出住院津贴限额，予以认可。7.关于诉讼费1593元，根据《雇主责任保险（2021）条款》第五条的约定，法律费用系被保险人因保险事故而被提起诉讼对应应由被保险人支付的诉讼费用，该诉讼费系判令原告与智慧公司共同承担，原告并未举证证明已实际支出该笔费用，且原告并非基于保险事故承担责任而系因滥用公司独立人格损害债权人利益而承担的连带责任，故该诉讼费不应由保险公司承担。综上，请求依法驳回原告对保险公司的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。原告浙江某科技有限公司向本院提交的证据有：1.原、被告营业执照复印件各1份，用以证明原、被告主体资格；2.保险协议、保单及支付凭证复印件各1份，用以证明原告在被告处投保了雇主责任险，并按时支付保费的事实；3.仲裁裁决书、民事判决书、赔偿支付凭证、诉讼费回单复印件各1份，用以证明经法院判决由原告向金华市某人力资源开发有限公司支付工伤赔款并履行完毕的事实。 被告某保险股份有限公司向本院提交的证据有：某保险股份有限公司雇主责任保险（2021）条款1份，用以证明对于周某因重大过失行为造成的损失，保险人不承担赔偿责任，同时停工留薪待遇以及原告主张的诉讼费用不属于保险赔付范围。 在审理过程中，本院依法组织到庭当事人的委托诉讼代理人对上述证据进行了当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下： 1.对原告证据，被告提出：对上述证据的真实性均无异议，但具体的赔偿金额，应以保险合同约定为准。本院对原告证据的真实性及反映的事实予以确认。关于被告是否应当承担理赔责任，以及如需承担，保险金应如何计算问题，本院在后综合论述。 2.对被告证据，原告提出：对真实性无异议，对关联性及证明目的有异议，双方有专门签订过保险协议，具体应按照双方签订的保险协议约定来执行。上述条款系案涉保险协议的附件4，本院对被告证据的真实性及反映的事实予以确认。关于被告是否应当承担理赔责任，以及如需承担，保险金应如何计算问题，本院在后综合论述。 根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人的委托诉讼代理人当庭陈述，本院确认本案事实如下： 2023年10月30日，案外人某（合肥）集团有限公司（投保人）与被告某保险股份有限公司（保险人）签订雇主责任保险协议书，约定：投保险种为雇主责任保险；被保险人为某（合肥）集团有限公司、下属各子分公司及项目公司（原告浙江某科技有限公司在被保险人目录）、投保人在保险协议期间内成立的其它项目公司；被保障人员（雇员）为与被保险人存在事实或法律雇佣关系，或为被保险人工作的人员，包括但不限于管理人员、环卫工人、环卫司机、垃圾站打包人员、物流配送等人员，被保险人、被保险人名下的管理公司以及被保险人合作单位员工，包含但不限于劳务派遣人员、劳务外包人员、岗位外包人员、借调人员、退休返聘人员等，被保障人员包括参加社保人员及未参加社保人员，分布在全国各地；投保方式为记名投保；主条款为某保险股份有限公司雇主责任保险（2021）条款；协议有效期为本协议有效期为2个月，自2023年11月1日0时起至2023年12月31日24时止；承保方案为：（一）保险责任：在保险期间内，被保险人的雇员在从事被保险人有关工作时（包括但不限于出差、加班、上下班途中、必要且合理的上班期间的生活行为），遭受意外事故所致受伤、残疾、身故；或患与职业有关的职业性疾病所致伤残或身故；依据相关法律法规或依据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿，赔偿项目包括但不限于：身故赔偿金、伤残赔偿金、住院津贴、医疗赔偿金、法律费用，其中未参加社保人员的身故、伤残赔偿金（其中伤残等级赔付比例：九级伤残20%）限额30万元/人，医疗赔偿金限额5万元/人（100元免赔，报销比例100%），公共保额30万元/人，雇主法律责任20万元/人，住院津贴根据实际住院天数给付，每人每日补贴200元，法律费用（诉讼费、执行费）每次及累计赔偿限额为20万元；公共保额特别约定是指被保险人的雇员发生保险责任范围内的事故，被保险人需要承担的身故赔偿金、残疾赔偿金、医疗费用超出保单基本保险金额的部分，符合法院判决结果、仲裁结果等任一条件方可赔付；雇主法律责任特别约定是指由于被保险人的雇员在雇佣过程中，因保险事故而致的身体伤害（包括因此引起的身故），经仲裁裁决、仲裁调解、法院判决或法院调解由被保险人承担的经济赔偿责任，超过身故、伤残、医疗赔偿限额以上的部分（包括一次发生伤残就业补助金），保险人依据本特约的规定，在赔偿限额及保险费明细表中约定的雇主法律责任赔偿限额内予以赔付等内容。某保险股份有限公司雇主责任保险（2021）条款第六条约定，因投保人、被保险人及其代表的故意行为、重大过失行为等造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。案涉伤者周某被列入被保险人员名单。 金华市某人力资源开发有限公司（以下简称某公司）与金华市婺城区某运营人力资源有限公司（以下简称某运营公司）签订《劳务派遣用工协议》。某运营公司系原告全资控股子公司。某公司与案外人周某签订劳动合同书，周某被派遣至某运营公司从事清运员工作。2023年12月17日1时30分许，周某驾驶垃圾清运车到金东区某路菜市场清运垃圾时，因下车时手刹未拉导致车辆向前行驶，周某去紧急制动车辆过程中被垃圾车撞倒受伤。2024年7月30日，经金华市人力资源和社会保障局认定申请人属于工伤。2024年10月16日，经金华市劳动能力鉴定委员会认定，伤残鉴定结论为九级。2025年3月10日，金华市劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决书，裁决某公司支付周某一次性伤残补助金43308元、停工留薪期待遇16000元、工伤医疗补助金32080元、伤残就业补助金32080元、医疗费9115.94元、护理费10693元、住院伙食补助费1021.4元，共计144296.34元。2025年7月22日，本院作出（2025）浙0702民初XX号民事判决书，判决某运营公司支付某公司款项144296.34元，原告承担连带清偿责任，案件受理费1593元由某运营公司、原告共同承担。此后，原告按判决内容向某公司支付款项144296.34元，缴纳诉讼费1593元。 本院认为，案涉雇主责任保险合同合法有效，投保人已按约交纳保险费，被告应按约承担保险责任。本案的主要争议焦点在于被告是否应当承担理赔责任，以及如需承担，保险金应如何计算。首先，伤者周某在保险合同载明的人员清单之列，经仲裁认定其在上班期间因下车时手刹未拉导致车辆向前行驶，去紧急制动车辆过程中被垃圾车撞倒受伤。被告主张本案事故损失及费用系周某重大过失行为造成，符合“投保人、被保险人及其代表的故意行为、重大过失行为”责任免除范围，而案涉雇主责任险的投保人系某（合肥）集团有限公司，被保险人是包含原告公司在内的雇主或用人单位，被保险人代表通常指能够代表被保险人意志、出于决策、管理、指挥、监督岗位的高级人员，并不是员工，故本案不构成投保人、被保险人及其代表故意或重大过失导致受伤的情形。对被告提出的该行为属于免责事由的抗辩意见，本院不予采纳。故该事故属于符合保险合同约定的保险事故。其次，依照《中华人民共和国保险法》相关规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险责任。本案原告作为责任保险的被保险人，已根据生效判决实际作出赔付，依法有权向被告主张赔付保险金，但保险金不得超过其实际赔付的金额。关于原告诉请金额，被告对其中的一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、住院伙食补助费无异议，对停工留薪期待遇、医疗费、护理费、诉讼费有异议。对于停工留薪期待遇、护理费，被告主张该两项未包含在案涉保单项，不属于保险责任范围，但案涉保险单承保方案明确约定保险责任为依照相关法律法规或依据雇佣责任应由被保险人承担的经济赔偿责任，赔偿项目包括但不限于身故赔偿金、伤残赔偿金、住院津贴、医疗赔偿金、法律费用，而原告对伤者的法定赔偿责任为伤者可享受的工伤保险待遇，包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、停工留薪期工资，且案涉雇主责任险项下负有“雇主法律责任”保障项目，对经仲裁裁决、法院判决由被保险人承担的经济赔偿责任，超过身故、伤残、医疗赔偿限额以上的部分予以赔付，故对于该两项，本院予以支持。对于医疗费，应扣除约定的免赔额100元，即9015.94元进行赔付。对于诉讼费1593元，被告主张该诉讼费系判令原告与某运营公司共同承担，原告并非基于保险事故承担责任而系因滥用公司独立人格损害债权人利益而承担的连带责任，但原告系为与某公司处理案涉伤者赔偿事宜支出的诉讼费，应属保险责任范围，本院予以支持。经计算，被告应支付的保险金额合计为145789.34元。综上，对原告诉讼请求合法合理部分，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第二十三条第一款、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下： 一、被告某保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告浙江某科技有限公司保险理赔款145789.34元； 二、驳回原告浙江某科技有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1609元（已减半收取、原告已预交），由被告某保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向浙江省金华市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员*** 二〇二五年十二月三日 代书记员***