重庆市庆东建筑工程公司与中国平安财产保险股份有限公司丰都县支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

重庆市丰都县人民法院

民 事 判 决 书

(2019)渝0230民初3472号

原告：重庆市庆东建筑工程公司，住所地重庆市丰都县三合街道名山大道南路2号12幢第1层，统一社会信用代码91500230208753984C。

法定代表人：何春明，总经理。

委托诉讼代理人：敖永生，重庆洪宇律师事务所律师。

被告：中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司，住所地重庆市丰都县三合街道平都大道东段93号3-2号，统一社会信用代码91500230739846610D。

负责人：张权，总经理。

委托诉讼代理人：秦程，男，1990年5月21日出生，汉族，该公司职工，住重庆市丰都县。

原告重庆市庆东建筑工程公司（下称庆东公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司（下称丰都平安公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年7月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告双方的委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

庆东公司向本院提出诉讼请求：判令丰都平安公司赔付医疗保险金29626.75元。事实和理由：重庆市丰都县县城世纪花城三期C18#-C23#建设工程由庆东公司承建。2015年6月29日、2016年3月30日，庆东公司分别向丰都平安公司投保两份建筑工程团体意外伤害保险，向中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司投保一份建筑工程团体意外伤害保险。2017年11月19日下午1时30分许，庆东公司雇请的工人陈光明，在三期C18#-C23#建设工地从事电工辅助工作时，不慎从人字梯上摔下受伤。陈光明被送往重庆市丰都县人民医院住院治疗，经诊断为双侧跟骨骨皮质断裂等损伤，后于2018年2月1日出院回家疗养，共住院74天。庆东公司向陈光明支付了其在住院治疗期间发生的医疗费44626.75元。后经人民调解委员会调解，庆东公司还向陈光明支付了工伤保险待遇50000元。于是，陈光明已将其保险金请求权转让与庆东公司。因庆东公司共投保三份建筑工程团体意外伤害保险，现庆东公司已在中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司处获赔一份医疗保险金15000元，故丰都平安公司还应赔付剩余两份医疗保险金29626.75元。

丰都平安公司辩称，庆东公司向丰都平安公司投保属实，事故也发生在保险期间内。但根据双方特别约定，伤者应当具备特种资格证。如果法院认定涉案事故属于保险理赔责任，应当扣除20%的非医保用药费用。

本院经审理认定事实如下：2015年6月29日，庆东公司为其承建的重庆市丰都县世纪花城三期C18-C23建设工程的雇员向平安公司投保了一份平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，双方约定：被保险人人数为100人，保险期限从2015年6月30日零时起算为39个月，保险费为每期44562元，保险金为1500000元。2016年3月30日，庆东公司为前述建设工程的雇员又向平安公司投保了一份平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，双方约定：被保险人人数为100人，保险期限从2016年3月31日零时起算为30个月，保险费为每期30520元，保险金为6000000元。同时，上述两份保险单均载明：“特别约定：8.未取得对应特种作业证书进行特种作业进行特种作业操作引起的意外事故为除外责任，但无高处作业特种证除外……”。

陈光明系庆东公司雇请的在电工班组从事电工辅助工作的杂工。2017年11月19日下午1时30分许，陈光明在在重庆市丰都县世纪花城三期C18-C23工程工地做工，其在站上人字梯进行电线穿管操作过程中将电线从线管另一侧拉出时因用力过猛，不慎从人字梯上坠落着地受伤。当日，陈光明被送往重庆市丰都县人民医院接受住院治疗，经诊断患双根骨骨折，后于2018年2月1日好转出院。庆东公司为陈光明支付了医疗费44626.75元。同年6月7日，陈光明签署保险金权益转让书，将其保险金请求权转让与庆东公司。中国平安财产保险股份有限公司于2018年11月21日作出拒赔通知书，后向庆东公司送达了该通知书。

另查明，庆东公司为其承建的重庆市丰都县世纪花城三期C18-C23建设工程的雇员还向中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司投保了一份团体意外伤害医疗保险，该公司就陈光明的受伤事故已赔付医疗保险金15000元。

上述事实，有当事人的陈述、保险单、工资发放表、职工考勤表、住院病历、医疗费发票、理赔医疗费分割单、保险金权益转让书、意外险及健康险理赔通知书等证据在案佐证，并经庭审举证、质证，本院予以确认。

本院认为，本案争议焦点为：一、丰都平安公司应否对陈光明的受伤事故承担医疗保险金赔付责任。二、医疗保险金的赔付数额如何计算，应否扣除20%的赔付比例。

关于丰都平安公司应否承担医疗保险金赔付责任。投保人庆东公司与保险人丰都平安公司之间订立的意外伤害保险合同，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同，应对双方当事人具有法律拘束力。投保人庆东公司按照约定履行了交纳保险费义务，保险人丰都平安公司亦应按照约定就保险期间内发生的保险事故承担保险金赔付责任。本案中，被保险人陈光明在从事电工辅助作业过程中不慎从人字梯上坠落着地受伤，发生意外伤害保险事故，丰都平安公司应予赔付医疗保险金。庆东公司向陈光明赔偿损失后受让其保险金请求权，故有权主张丰都平安公司向其赔付医疗保险金。保险合同约定“未取得对应特种作业证书进行特种作业进行特种作业操作引起的意外事故为除外责任”。首先，庆东公司提供的2017年10月电班组工资发放表及职工工勤表显示：电班组中共5名工作人员，其中陈光明的工资明显低于电工的工资，足以证明陈光明从事的日常工作为电工辅助工作，该工种不要求具备特种作业证书；其次，陈光明非因从事特种作业受伤，而系从高处坠落导致的双根骨骨折。因此，对于丰都平安公司关于陈光明不具备特种作业证书因而不属于保险责任理赔范围的抗辩主张，本院不予采信。

关于医疗保险金的赔付数额。丰都平安公司主张应扣除20%的赔付比例。但首先，其未向本院提供任何证据加以证明保险合同关于医疗保险金的赔付比例进行了明确的约定；其次，即便双方关于医疗保险金的赔付比例在保险合同中确有约定，但根据保险行业交易习惯，保险合同通常为保险人提供的格式合同，本案保险人丰都平安公司亦须进一步举证证明其在保险合同订立时就该条款尽到了提示或明确说明义务，否则比例赔付条款因属免除保险人责任的条款，亦不能产生法律拘束力。因此，丰都平安公司关于应按80%的比例赔付医疗保险金的抗辩主张缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。陈光明受伤事故共产生医疗费44626.75元，现已在中国人民人寿保险股份有限公司重庆市分公司处获赔15000元，故庆东公司主张由丰都平安公司赔付医疗保险金29626.75元的诉讼理由成立，对于其诉讼请求，本院予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：

被告中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付原告重庆市庆东建筑工程公司医疗保险金29626.75元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费541元，减半收取计270.5元，由被告中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司负担（原告已垫付，被告中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司在履行本判决确定的义务时一并给付原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。

审 判 员　　张　籍

二〇一九年九月四日

法官助理　　何东伟

书 记 员　　谭秋红