莱阳市宏达公路工程有限公司与天安财产保险股份有限公司莱阳支公司保险纠纷一审民事判决书

山东省莱阳市人民法院 民事判决书 （2018）鲁0682民初2168号 原告：莱阳市宏达公路工程有限公司。住所地：莱阳市食品工业园吉龙路东北一路*号。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 委托诉讼代理人：***，山东今政通律师事务所律师。 被告：天安财产保险股份有限公司莱阳支公司。住所地：莱阳市龙门东路*号。 负责人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 原告莱阳市宏达公路工程有限公司与被告天安财产保险股份有限公司莱阳支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告莱阳市宏达公路工程有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔付医疗费、伤残赔偿金、误工补贴、鉴定费等共计285868元；2、诉讼费由被告承担。庭审中，原告将诉讼请求增加至302530元。事实及理由：2017年3月29日原告为其员工在被告处投保雇主责任险，保险期间内2017年5月5日，被保险人***在莱阳市立交桥工地施工时双臂受伤致残。因原告与被告就理赔事宜协商未果，故诉至法院。 被告天安财产保险股份有限公司莱阳支公司辩称：原告出具的证明无法证实本次事故的真实性及发生经过；对休治证明有异议；对伤残鉴定意见书有异议，系单方委托，鉴定时未通知被告，申请重新鉴定；鉴定费不属于理赔范围，不予赔偿；对原告提交的工资表及证明有异议，无法证实其主张；根据条款约定，伤残赔偿金应按比例赔付；原告主张的工伤津贴应按实际住院天数计算。 本院经审理认定事实如下： 1、2017年3月28日，原告莱阳市宏达公路工程有限公司在被告处投保雇主责任险，***为该份保险的投保雇员之一。保险期间为2017年3月29日零时起至2018年3月28日二十四时止，其中每人伤亡赔偿限额为500000元、每人医疗费用赔偿限额为80000元、每人每天工伤津贴为80元。 雇主责任保险条款第二十九条约定发生保险责任范围内的损失，保险按以下方式和标准计算赔偿：…（二）伤残赔偿金，伤残程度从高到低分为一至十级，分别依据劳动能力鉴定部门出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额乘以本条款所附《伤残等级赔偿限额比例表》规定的比例计算伤残赔偿金。…（四）工伤津贴，如保险单未约定投保雇员的具体工资标准，对被保险人雇员暂时丧失工资能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的工伤津贴按当地最低月工资标准计算每天赔偿金额。如保险单已经约定投保雇员的具体工资标准，计算公式为：约定月工资/30*（实际丧失工作能力天数-5天）。投保人原告莱阳市宏达公路工程有限公司在投保单投保人声明处盖章确认被告对相关免责条款向其进行了明确说明。 2、2017年5月5日，原告雇员***因干活时被重物砸伤双前臂，被立即送至莱阳市中医医院接受治疗，住院34天，花费医疗费共计52976元。 3、因该次事故原告共计赔付***230000元。***同意剩余损失由原告一并向被告主张并获赔后，再由原告赔付给***。 对于上述当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。 诉讼过程中双方当事人争议的主要事实在于：本次事故的真实性及发生经过；工伤津贴的计算天数；伤残鉴定意见书的效力；鉴定费被告是否应当承担；伤残赔偿金的赔付标准。对上述争议事实，本院认定如下： 1、关于本次事故的真实性及发生经过的问题。原告出具证明证实“2017年5月5日我公司员工***在莱阳立交桥工地施工时双臂被栏杆砸断致残”。××患者1小时前干活时被重物砸伤双前臂，当时感伤处疼痛剧烈，肿胀不敢活动，未予处理来我院就诊”。本院认为，原告出具的证明结合住院病历足以证实事故的真实性及发生经过，被告辩称本次事故的真实性及发生经过无法证实，理由不当，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。 2、关于工伤津贴的计算天数的问题。原告主张计算天数应为34天（住院天数）+8*15天（医院建议休治天数），共计154天。被告对此不予认可，辩称原告提供的医院休治证明不能证实原告主张，工伤津贴计算天数应以实际住院天数34天计算。本院认为，保单约定工伤津贴的计算天数应为实际丧失工作能力天数-5天，***因该次事故住院34天，医院出具的休治证明证实***出院后需休治120天，***工伤津贴的计算天数应为149天（34+120-5）。被告辩称对休治证明不予认可，但未提交证据证实，且未申请对休治天数进行司法鉴定，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。综上，被告应赔付原告工伤津贴80元*149天=11920元。 3、关于伤残鉴定意见书的效力问题。2017年10月16日，***委托烟台富运司法鉴定中心对其伤残进行了鉴定，鉴定意见为：***损伤综合评定为八级伤残。***为此支出鉴定费1500元。庭审中，被告主张对该伤残鉴定意见书有异议，系单方委托，鉴定时未通知被告，申请重新鉴定。本院认为，该伤残鉴定意见书系***按照正常程序委托有资质的鉴定机构作出的，依据充分，结论相对科学公正。故，对该伤残鉴定意见书，本院予以采信。被告所辩，未提交证据证实，且未提交书面鉴定申请，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。据此，本院确认***伤情构成八级伤残。 4、关于鉴定费被告是否应当承担的问题。保险法第六十四条规定“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，本案原告要求被告支付的鉴定费1500元系事故发生后为确定***的伤残程度所支付的必要的、合理的费用，应当由被告承担。被告辩称鉴定费不属于理赔范围，不予赔付。因未提交证据证实，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。 5、关于伤残赔偿金的赔付标准的问题。***因该次事故构成八级伤残，原告主张***的伤残赔偿金应按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元*20年*30%=220734元。被告对此不予认可，辩称伤残赔偿金应按合同约定的比例赔付，即500000元*20%=100000元。雇主责任保险条款第二十九条约定发生保险责任范围内的损失，保险按以下方式和标准计算赔偿：…（二）伤残赔偿金，伤残程度从高到低分为一至十级，分别依据劳动能力鉴定部门出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额乘以本条款所附《伤残等级赔偿限额比例表》规定的比例计算伤残赔偿金。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第二十九条第二项约定的赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向投保人履行提示及明确说明义务。本案中，虽然投保人在投保单上盖章确认被告针对相关免责条款向其进行了明确说明，但针对保险条款第二十九条第二项约定的赔付比例的内容被告并未在保险合同中用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力，故对被告该辩解意见，本院不予采纳。***的居住地为莱阳市龙旺庄街道办事处西庙后村，该村属于城乡结合区，且***自2015年6月起在原告处工作，事故前三个月工资分别为2月4480元、3月4800元、4月4800元，其主要收入来源于城镇，故原告主张***的伤残赔偿金应按照城镇标准计算，于法有据，本院予以支持。综上，本院确认***的伤残赔偿金为220734元（按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元*20年*30%）。 本院认为：原告与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现投保雇员在保险期间内发生保险事故，事实清楚。原告依据合同要求被告理赔，于法有据。被告应赔付原告伤残赔偿金220734元、工伤津贴11920元、鉴定费1500元、医疗费52976元，共计287130元，对原告主张的超出部分，本院不予支持。原告要求被告赔付二次手术费15000元，因未提交证据证实，故对原告该主张，本院不予审理。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、被告天安财产保险股份有限公司莱阳支公司于本判决生效之日起十日内支付原告莱阳市宏达公路工程有限公司保险理赔款287130元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。 二、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2920元，由原告负担149元，被告负担2771元；速递费75元，由被告负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员*** 二〇一八年九月十八日 书记员***