福建省海盛交通投资有限公司与中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

福建省三明市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2016）闽04民终1200号

上诉人（原审原告）：福建省海盛交通投资有限公司，住所地：三明市三元区新市中路239号2幢203-205室。

法定代表人：黄海，总经理。

委托诉讼代理人：叶素华，福建闽中律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司，住所地：三明市梅列区乾龙新村17幢十三层。

负责人：魏建江，总经理。

委托诉讼代理人：叶聿球，福建威明律师事务所律师。

上诉人福建省海盛交通投资有限公司（以下简称海盛公司）因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称联保三明中心支公司）人身保险合同纠纷一案，不服三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初1590号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人海盛公司的委托诉讼代理人叶素华，被上诉人联保三明中心支公司的委托诉讼代理人叶聿球到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持海盛公司的诉讼请求：2.联保三明中心支公司承担一、二审诉讼费用。事实和理由：宁化县公安局湖村派出所和宁化县湖村卫生院共同出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，可证实张某于2015年10月22日意外溺水死亡。张某死亡后，按风俗习惯，死者家属将死者尸体运回老家宁化。死者家属在老家向卫生部门及公安派出所报告死者死亡的事实，可以说已经在自己的认知能力范围内尽最大可能地保存了证据。海盛公司与死者家属签订赔偿《协议书》，支付了赔偿款1515000元，建立在该事实的基础上认定死者是在工作时间、工作地点、因工作事由意外死亡，属于联保三明中心支公司保险责任范围。如果死者不是在工作时间、工作地点、因工作事由意外死亡，则海盛公司没有理由向死者家属承担足额的赔偿责任，1515000元赔偿的事实就不可能发生。除非海盛公司与死者家属“恶意串通以骗取保险理赔款”，联保三明中心支公司一审观点及一审判决认定思路似乎有此怀疑倾向，但本案意外事故及赔偿涉及面广，知情人众多，没有故意“说假话”及“虚构事实”的空间，且本案也并没有证据证明海盛公司与死者家属合谋“虚构事实、恶意串通”以骗取保险赔偿款。显然，本案联保三明中心支公司提供的证据不能证明死者是在非工作时间或非工作地点或非因工作事由意外死亡，而不属于联保三明中心支公司保险责任范围。海盛公司在死者意外事件发生后直至在保险理赔工作中，可能确实存在如一审判决所认为的“无其他建筑安全监管部门关于本案事故的调查报告”、“没有向岩前派出所报案”、“雨天的陈述与晴天的事实不符”等情况，但海盛公司认为不影响更不免除联保三明中心支公司的保险理赔责任。海盛公司没有就意外事故及时向事故地公安机关报案，没有及时向事故地安监部门报告，主要是出于对工程进度顺利进行及避免事态扩大等诸多因素的考虑。海盛公司如此考虑或许存有疏忽，甚至有不当之嫌，但如果联保三明中心支公司据此免责而丝毫不顾及其在海盛公司投保时所作的各种“服务到位”的承诺，对海盛公司显然是不公平的。免除保险责任（即保险条款第八条责任免除条款）的举证责任在于主张免责方联保三明中心支公司，从举证能力的大小与强弱等因素考虑，该举证责任也应当分配给联保三明中心支公司。联保三明中心支公司不能提供免责的证据与事实，联保三明中心支公司免责的主张，不应得到支持。保险条款第二十二条，虽然规定了保险金申请人向保险人申请给付保险金时应提交的材料目录，但同时也规定了因特殊原因不能提供所列材料时应提供其他合法有效的材料之情形。如前述，宁化县公安局湖村派出所和宁化县湖村卫生院共同出具《居民死亡医学证明（推断）书》有其很特殊的原因，《居民死亡医学证明（推断）书》及赔偿《协议书》等都属于其他合法有效材料之列。该系列合法有效材料足以支持海盛公司要求联保三明中心支公司支付保险赔偿款的诉讼主张。

联保三明中心支公司辩称，涉案张某死亡事故的原因性质不明，联保三明中心支公司依法不承担给付保险金的责任。保险事故发生后及时通知保险人，向保险人提供与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料，是投保人、被保险人应尽的合同责任和义务，即《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款》第二十一条、第二十二条的约定，更是法律规定的责任和义务，即《保险法》第二十一条、第二十二条的规定，否则保险人不承担保险金给付责任。涉案事故2015年10月22日下午5时左右发生，但海盛公司24日才向联保三明中心支公司报案，保险查勘时现场已基本破坏，而且报案前死者已送至宁化县殡仪馆。2016年2月25日，针对本案理赔事宜，联保三明中心支公司在《理赔告知函》中，明确告知海盛公司应提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故证明资料、与被保险人有关的劳动合同证明及财务发放工资表、被保险人死亡证明、尸检报告、工程施工日志等等，这些材料对确定张某是否属涉案保险保障的人员范围、溺水是否发生在施工期间、因何下水、如何溺水、溺水的性质、本案是否属意外险保险事故等，有决定性作用，海盛公司有义务也完全有能力提供，但海盛公司拒不提供，致联保三明中心支公司无法核实张某死亡事故的性质及真实原因，死因不明，责任在海盛公司，依法理应自行承担不利的法律后果。特别要指出的是，一审关于张某死亡原因不明的分析是极为准确的。“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，但海盛公司却始终无法提交符合法律要求的张某死因材料。从《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款》第八条：“因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：……（五）建设单位在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外；（六）被保险人在工程停工期间、从事与工程施工不相关的活动期间、或在与本保险合同载明的工程项目相应的施工现场和生活区域外的期间遭受的意外；……”的免责约定看，海盛公司也有义务提供前述材料，以核实涉案张某死亡事故真实原因，否则联保三明中心支公司不承担给付保险金的责任。可见即便海盛公司有支付过赔偿款，也无法得出张某的死亡必然属于涉案保险的保险责任范围内。海盛公司有义务也完全有能力提交符合法律要求的张某死因材料，相反却泛泛而谈赔偿事宜，拒不提供死因材料，理应自行承担不利的法律后果。

海盛公司一审法院起诉请求：1、联保三明中心支公司给付海盛公司施工人员团体意外伤害保险赔偿金50万元；2、由联保三明中心支公司承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：1.2014年12月1日，海盛公司与三明台商投资区开发建设有限公司签订《公路工程施工合同》，约定三明台商投资区开发建设有限公司将三明市三元区吉口新兴产业园的吉瑶桥及省道S306改造工程及所需服务项目发包给海盛公司。2.2015年4月7日，海盛公司为三明市三元区吉口新兴产业园的吉瑶路及桥梁工程项下不确定名单的施工人员，向联保三明中心支公司投保“建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型”及“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”（保险单号：0120153504130XXXXXXXXX001），投保人数为9人，每人保额分别为50万元、5万元，在投保资料中并无受益人一栏的规定。保险合同约定保险期限自2015年4月8日0时起至2016年4月7日24时止。海盛公司于同日交纳保险费14923.86元。3.上述保险单中“业务员声明”一栏载明：本人已向投保人详细说明保险条款的内容，特别是保险责任和责任免除部分。联保三明中心支公司《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款》第四条对保险合同的身故保险金受益人约定如下：被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定身故保险金受益人，或者身故保险金受益人指定不明确无法确定的。…第八条责任免除的约定如下：因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：…（五）建设单位在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外。…该免责条款经黑体加粗进行特别提示。4.2015年10月22日下午17时，张某在三明市三元区吉口河段溺水死亡。宁化县湖村卫生院及宁化县公安局湖村派出所为死者张某出具了“居民死亡医学证明（推断）书”，宁化县湖村卫生院对死亡原因写明“意外溺水”，但对出具证明书的时间未注明；宁化县湖村派出所盖章时间为2015年11月3日。2015年10月26日，死者张某在宁化县殡仪馆火化。2015年12月31日，宁化县公安局湖村派出所注销张某户口。5.2015年10月24日，陈福秀（死者张某妻子）、张红平（死者张某长子）、张红金（死者张某长女）与彭宝忠（海盛公司副总经理）就张某死亡赔偿事宜达成《协议书》，约定彭宝忠一次性赔偿陈福秀、张红平、张红金丧葬费、死亡赔偿金、抚恤金、误工费、交通费、精神损害抚慰金等所有损失共计1515000元，双方并约定协议签订后，陈福秀等应无条件配合彭宝忠就本起事故向保险公司理赔，且保险公司理赔所有赔偿款归彭宝忠所有。同日，张红平、张红金向彭宝忠出具《收条》一份，写明收到彭宝忠支付的因张某死亡的赔偿款1515000元。6.2016年2月25日，联保三明中心支公司向海盛公司出具了一份《理赔告知函》，对保险单号01201535XXXX00001项下张某死亡一案理赔所需材料进行告知；2016年3月10日，联保三明中心支公司向海盛公司发出《拒赔通知书》，告知海盛公司因其未及时报警也未向安监部门汇报，且经多次告知，均无法提供相关证实保险事故性质的材料，故依法律法规和保险合同的相关规定，不属于保险责任赔偿范围，作出不予赔付的决定。

一审法院认为：1.海盛公司是否本案适格的主体。企业为员工购买团体人身保险合同的，当员工发生伤亡事故时，员工或其法定继承人是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。在本案中，死者张某是否是海盛公司的员工问题，海盛公司虽仅提供一份加盖其印章的《用工证明》予以证实，并未提供劳动合同证明、工资发放表等予以证实，但结合死者死亡之前从事的工作，及死亡后由海盛公司副总经理彭宝忠出面与其法定继承人陈福秀等人进行协调等事由，可以佐证死者张某是海盛公司雇佣从事三明市三元区吉口新兴产业园吉瑶路及桥梁工程的施工人员，联保三明中心支公司向海盛公司作出《拒赔通知书》也可以印证该事实。现海盛公司已由其副总经理彭宝忠和其雇工张某法定继承人约定将应获得的保险金先行支付给张某的法定继承人陈福秀、张红平、张红金，海盛公司虽未事先告知陈福秀、张红平、张红金为张某投保的事宜，但事故发生后，海盛公司予以告知，陈福秀、张红平、张红金并未表示反对，并领取了理赔款后，也愿意将其保险金请求权让给彭宝忠。而彭宝忠作为海盛公司的副总经理，其行为可以认定为职务行为，因此，由海盛公司作为当事人向保险人主张保险利益，予以认可。2.死者张某的死亡是否属于保险责任范围。对“意外伤害”的理解，参照保监发（2004）51号《人身保险条款存在问题示例》第三部分“一般条款存在问题示例”第24项予以解释，“意外伤害”是指“遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、××的使身体受到伤害的客观条件”。本案中，被保险人张某死亡的原因除宁化县湖村卫生院在“居民死亡医学证明（推断）书”上注明“意外溺水”外，无其他建筑安全监管部门关于本案事故的调查报告。根据海盛公司在庭审中阐述事故发生后，海盛公司及时向联保三明中心支公司及事故所在地岩前派出所报警，派出所派员到现场进行查看，并于第二天做了相关调查笔录的情况，一审法院依职权前往事故发生地所在派出所岩前派出所了解情况，经向派出所指导员了解，事故发生时，即2015年10月22日至今，并无接到海盛公司关于本案的报警记录，也无相关出警记录，且宁化县湖村卫生院也无相关死亡事故的认定资质，卫生院可以作出死者死亡原因为“溺水”的认定，但是否“意外”不属于卫生院的认定职责及范围。根据海盛公司阐述，发生意外时，因雨水冲刷，死者张某一人下水捞车，但事故发生时系工地施工时间，此时工地尚有部分工人未离开，而水泥斗车制作材质属于密度较大的材质，且根据联保三明中心支公司提供及一审法院上网查询的2015年10月天气状况，2015年10月10-25日是，三明地区天气状况均为晴朗或多云，发生河水上涨或雨水冲刷导致水泥斗车被水冲下河道的可能性不大，即使张某不习水性，下水后导致溺水，但溺水致当场死亡一般要2-5分钟，期间无人帮助，任由张某一人下水捞水泥斗车直至张某当场死亡于常理不符。事故发生后，海盛公司不是将死者就近送住事故发生地医院，而是送到离事故发生地较远的宁化县湖村卫生院，由不在事故现场或未派人到事故现场勘查的宁化县湖村卫生院及宁化县公安局湖村派出所共同出具“居民死亡医学证明（推断）书”，也与常理相悖。故张某的死亡原因疑点甚多，海盛公司也未能对张某是如何溺水、溺水的性质、是否属于意外死亡、是否在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致死亡等提供相应的证据来作出有力的解释，应属于死亡原因不明，不属于本案保险合同约定的保险范围。综上，海盛公司与联合保险公司订立的“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”及“建筑工程施工人员团体人身意外伤害附加意外伤害医疗保险”等商业保险合同，系企业为员工购买的团体人身保险合同，为双方当事人真实意思的表示，应为合法有效，双方当事人均应恪守履行各自的义务。张某作为海盛公司投保的团体人身保险合同项下的施工人员，于保险事故发生后，海盛公司在先行对死者法定继承人进行理赔后，有权要求联合保险公司按约支付保险金。但如投保人或被保险人存在违反合同约定或法律规定的行为时，保险人的支付义务可依法免除。现本案死者张某在死亡后，因海盛公司未能提供证据说明在事故发生后有向建筑安全监管部门及公安局报案，其行为影响联合保险公司对造成张某死亡的事故性质、原因、施工方责任及死者责任进行客观判断，比如是否存在被保险人故意自杀，建设施工方在施工过程中违反法律、法规、建筑安全标准或操作规范等导致死亡的保险免责原因，而这些均与保险人是否承担保险责任有重大、直接的因果关系。海盛公司作为保险合同的当事人应严格遵守保险合同的约定，在其条件允许的情况下，未尽到及时报警的法定义务，其行为有违最大诚信原则。虽然海盛公司辩解因死者系宁化县湖村人，死亡后与宁化县公安局湖村派出所联系，将死者直接送到宁化县湖村卫生院，且死者因溺水而当场死亡无救治必要故未向安监部门汇报但事后有向当地派出所报警（经查无相关报警记录），该理由不充分，且因其未向相关部门报案导致死者死亡原因无法确定，应由被保险人海盛公司承担举证不能的法律后果。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十七条第二款、第二十一条，《最高人民法院关于〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：驳回海盛公司的诉讼请求。案件受理费8800元，因适用简易程序审理，减半收取4400元，由海盛公司负担。

二审中，当事人没有提交新证据。对一审法院认定事实当事人均无异议，本院予以确认。

本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”海盛公司向一审法院提交的《拒赔通知书》载明：“张某于2015年10月22日05时00分在吉口新兴产业园吉瑶桥及省道S306改造工程的施工现场附近溺水身亡”，该证据与海盛公司向一审法院《协议书》、《收条》、张某《居民死亡医学证明（推断）书》等证据，可以相互印证，2015年10月22日下午17时，张某在三明市三元区吉口新兴产业园的吉瑶桥及省道S306改造工程的施工现场附近溺水死亡，海盛公司支付死者张某家属死亡赔偿金等1515000元，死者张某家属同意该起事故的保险理赔款归海盛公司所有。海盛公司依照《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款》第五条的约定：“在本保险合同有效期内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依照合同约定承担保险责任；（一）身故保险责任，被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单载明的该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金，本保险合同对被保险人的保险责任终止……”，向联保三明中心支公司主张保险金，至此，海盛公司完成举证责任。联保三明中心支公司主张本案存在免责情形，即《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款》第八条约定的：“因下列情形之一导致被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：…（五）建设单位在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外；（六）被保险人在工程停工期间、从事与工程施工不相关的活动期间、或在与本保险合同载明的工程项目相应的施工现场和生活区域外的期间遭受的意外……。”联保三明中心支公司不承担给付保险金的责任，以反驳海盛公司诉请，但联保三明中心支公司未提供相应的证据支持，应承担举证不能的不利的后果。故联保三明中心支公司认为海盛公司没有提交证据证明本案不存在上述约定的免责情形，联保三明中心支公司不承担给付保险金责任的理由，不符合法律规定，不予采纳。《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款》第二十二条约定：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）身故保险金的申请……4.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人死亡证明……7.建筑安全主管部门或公安、交通等部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；8.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他事故证明和资料……”。本案中，海盛公司在事故发生后，虽然没有向安监部门汇报，也没有向事故发生地的公安机关报案，但海盛公司于2015年10月24日向联保三明中心支公司报案，死者家属向其住所地所在的派出所报案，且海盛公司向一审法院提交《居民死亡医学证明（推断）书》、《协议书》、《收条》、《拒赔通知书》以及联保三明中心支公司提供的其工作人员于2015年10月26日到讼争工地进行了调查核实所做的两份人身险案件询问笔录和中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司的一份案件询问笔录，可反映出张某在涉案讼争工程项目的现场从事与建筑施工相关的工作时死亡，综合本案事实以及现有的证据材料，可以说明联保三明中心支公司并非无法核实讼争事故的性质、原因。因此，联保三明中心支公司主张海盛公司在张某死亡后未及时报警也未向安监部门汇报，联保三明中心支公司无法核实张某死亡的具体事故性质、原因等，本案不属于保险责任赔偿范围，其不承担保险责任的理由，没有事实依据，不予采纳。

综上所述，涉案保险合同合法有效，海盛公司与死者直系家属达成赔偿协议，支付了赔偿款，死者家属同意将联保三明中心支公司保险项下保险金赔偿款让与海盛公司。为此，海盛公司依据保险合同约定，要求联保三明中心支公司给付海盛公司施工人员团体意外伤害保险赔偿金50万元的诉讼请求，于法有据。海盛公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销三明市梅列区人民法院（2016）闽0402民初1590号民事判决；

二、中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效后十五日内支付福建省海盛交通投资有限公司保险金50万元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审案件受理费8800元，由中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。一审案件受理费8800元，因适用简易程序审理，减半收取4400元，由中华联合财产保险股份有限公司三明中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　朱文绣

审判员　　迟建文

审判员　　黄　涛

二〇一六年十二月十二日

书记员　　李　琳

附相关法条：

《中华人民共和国保险法》

第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。