中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司、福建省海盛交通投资有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

福建省三明市中级人民法院

民事案件民事判决书

（2019）闽04民终1448号

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司（以下简称太平洋保险三明公司）因与被上诉人福建省海盛交通投资有限公司（以下简称海盛公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院（2018）闽0402民初1702号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险三明公司的委托诉讼代理人张保华、俞良燕，被上诉人海盛公司的委托诉讼代理人陈灿良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

太平洋保险三明公司上诉请求：1.撤销福建省三明市梅列区人民法院（2018）闽0402民初1702号民事判决,依法改判太平洋保险三明公司不承担保险责任或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由海盛公司承担。事实和理由：一审判决太平洋保险三明公司支付海盛公司保险赔偿款205543.55元，没有事实依据。1.关于本案事实方面：（1）2015年3月13日，海盛公司在太平洋保险三明公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），保险期间为2015年3月13日至2016年9月13日。保单明确工程名称为尤溪县洋中镇至，人身意外伤害保额为50万元／人，意外伤害医疗保额为3万元／人。保险合同第二条明确约定了被保险人是与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员；第三条约定残疾保险金受益人为被保险人本人；第十条约定了保险责任，明确了残疾保险金以合同所载的意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例确定，即50万元乘以伤残等级系数。（2）2015年6月3日，海盛公司在太平洋保险三明公司投保了建筑工程一切险，保险期间为2015年6月5日至2016年9月13日。合同第二部分第三者责任保险明确了保险责任为在保险期间内，因发生与本保险合同所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、残疾或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。责任免除第二十一条第二款黑体加粗写明，工程所有人、承包人或其他关系方或其所雇佣的在工地现场从事与工程有关工作的职员、工人及上述人员的家庭成员的人身伤亡或疾病保险人不负责赔偿。该保险的保额为第三者人身伤害每人每次事故赔偿限额为10万元。（3）2016年3月25日，游恒杉在尤溪县洋中镇洋汤公路工作中因模板掉下来被砸伤。2017年7月18日南平市延平区人民法院判决认定，陈文海、林道飞系伤者游恒杉的雇主，应承担雇主责任，赔偿游恒杉各项损失131857.93元；海盛公司在明知陈文海、林道飞不具备相应资质情况下，将工程分包给陈文海、林道飞，应当承担连带赔偿责任。2017年9月19日，陈文海将赔偿款通过张鹏鹏的账户支付给游恒杉，备注为陈文海支付给游恒杉事故赔偿款。2.关于本案责任承担方面：（1）太平洋保险三明公司无需在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险内对海盛公司承担保险责任。伤者游恒杉与海盛公司不存在雇佣关系，不属于该保险合同项下的被保险人。南平市延平区人民法院已经认定陈文海、林道飞才是伤者的雇主，海盛公司承担连带责任仅是将工程分包给没有资质的个人，仅是承担过错责任而不是承担雇主责任；海盛公司并不具有理赔主体资格，因为海盛公司既不是被保险人也未取得保险代位求偿权。（2）太平洋保险三明公司无需在建筑工程一切险内对海盛公司承担保险责任，因为伤者游恒杉是工程其他关系方所雇佣的工人，属于责任免除情形，且该责任免除系黑体加粗字体，太平洋保险三明公司已尽到提示及告知义务。（3）即使法院认定太平洋保险三明公司需承担保险责任，那么太平洋保险三明公司也仅需在其中一份保险合同中承担保险责任，因为伤者游恒杉不可能同时具备双重身份。如果法院认定游恒杉为海盛公司的雇佣人员，那么根据南平市延平区人民法院的判决书可知，伤者所受伤为玖级伤残，建工团意外险中的残疾赔偿金为50万×20%＝10万，再加上意外伤害医疗保险的3万元，太平洋保险三明公司在建工团意外险内仅需承担13万元的保险责任。如果法院认定伤者为工地第三者，那么太平洋保险三明公司在建筑工程一切险内仅需承担10万元的保险责任。（4）即使法院认定太平洋保险三明公司需承担保险责任，那么也仅需对伤者游恒杉承担保险责任而不是海盛公司。因为该保险金系基于人身关系所享有的权利，不得转让，伤者游恒杉出具的请求权转移说明书无效。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定保险金请求权可以转让，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。而《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第十二条规定，专属于债务人自身的债权是指……人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。因此海盛公司未取得保险金请求权，其诉请没有法律依据。同时，根据海盛公司提交的一审转账凭证可知，伤者游恒杉的赔偿款系陈文海支付的，海盛公司根本未支付任何赔偿款项，其并未因伤者游恒杉受伤而造成损失，因此其诉请也没有事实依据。

海盛公司辩称，太平洋保险三明公司的上诉理由不能成立。1.本案伤者游恒杉属于被保险人，太平洋保险三明公司应承担保险责任。海盛公司投保的工程是尤溪县洋中镇至（案涉项目）。根据《人身保险保险单》特别约定第七条“本保单实际承保人数以该项目雇佣人数为准”的约定，游恒杉是案涉项目的雇佣人员且在投保的工地上受伤，一审判决认定游恒杉是本案的被保险人于法有据，太平洋保险三明公司认为游恒杉与海盛公司不存在雇佣关系，不是本案的被保险人的理由不能成立。2.游恒杉将其对太平洋保险三明公司的保险金请求权转让给海盛公司符合法律规定。本案中，海盛公司作为投保人，游恒杉作为被保险人，游恒杉在投保项目中受伤并获得全部赔偿款，游恒杉在一审时出庭作证，同意将其对太平洋保险三明公司的保险金请求权转让给海盛公司，符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定，海盛公司有权向太平洋保险三明公司主张保险金。太平洋保险三明公司引用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》第十二条规定针对的是代位权，而本案保险金请求权的转让属于债权转让，并且《最高人民法院关于适用若干问题的解释（一）》自1999年12月29日起施行，而《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》自2015年12月1日起施行，根据新法优于旧法的原则，应当适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》的规定。3.一审法院判令太平洋保险三明公司赔偿的数额符合保险合同的约定。海盛公司赔偿给游恒杉共计205543.55元，其中医疗费63668.62元，南平市延平区人民法院判决141857.93元。本案中有两份保险合同，一份为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，该保险针对的是施工人人身意外伤害，另一份为《建筑工程一切险》，针对的是物质损失以及第三者责任保险。游恒杉为案涉项目的雇佣人员，应当按照《人身保险保险单》特别约定第四条的约定，在赔偿限额443816元范围内赔偿，海盛公司的诉讼请求没有超出上述限额。太平洋保险三明公司认为依据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）》规定的计算残疾赔偿金标准，残疾赔偿金为50万元×20%＝10万元，海盛公司未收到该计算标准，太平洋保险三明公司提交给海盛公司的只有保险单正本2张及保险条款8页，并且骑缝章也是加盖至保险条款止，因此该计算标准并非海盛公司与太平洋保险三明公司之间的约定标准，不应在本案中适用。

海盛公司向一审法院起诉请求：1.太平洋保险三明公司向海盛公司支付保险赔偿款205，543.55元；2.案件受理费由太平洋保险三明公司承担。

一审法院查明认定事实：1.尤溪县洋中镇至工程由海盛公司承包，陈文海系海盛公司聘用的尤溪县洋中镇至的员工，具体负责任该项目的现场施工管理工作。2015年3月13日，海盛公司在太平洋保险三明公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），保额50万元／人，附加意外伤害医疗保险（2013版），保额3万元／人，保险期间2015年3月13日至2016年9月13日，保险工程为尤溪县洋中镇至，被保险人人数50人，未设定具体人员名单；2015年6月3日，海盛公司在太平洋保险三明公司投保建筑工程一切保险，第三者人身伤害每人每次事故赔偿限额10万元、第三者人身伤害每次事故赔偿限额100万元，累计不超过100万元等，保险期间2015年6月5日至2016年9月13日。2.2016年3月25日，游恒杉在尤溪县洋中镇洋汤公路工作中因模板掉下来被砸伤。2016年9月22日，游恒杉向南平市延平区人民法院提起诉讼，南平市延平区人民法院作出（2016）闽0702民初3170号民事判决书：一、陈文海、林道飞应向游恒杉赔偿各项损失131857.93元（已扣附除已支付的1万元）；二、海盛公司承担连带赔偿责任。为此海盛公司付出141857.93元；3.2017年9月19日，陈文海通过张鹏鹏支付到南平市延平区人民法院131857.93元。4.游恒杉在福建省南平市第一医院住院治疗，陈文海向伤者游恒杉支付医药费63668.62元；5.2018年8月4日，游恒杉出具请求权转移说明书，因其已得到全部赔偿，故将对太平洋保险三明公司保险赔偿金请求权转移给海盛公司。

一审法院认为，本案双方当事人争议的焦点：关于游恒杉是否属于被保险人的问题。保险条款约定“主被保险人为年龄在16周岁至65周岁，身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”。本案中，海盛公司在太平洋保险三明公司投保时，太平洋保险三明公司未要求海盛公司提供被保险人名册，同时，保险合同是按照建筑工程施工面积收取保费，可见保险合同中的被保险人是不确定的。游恒杉系在海盛公司承包的尤溪县洋中镇至施工中受伤，说明游恒杉与海盛公司存在事实上的劳务关系，据此认定游恒杉符合保险合同中约定的被保险人。综上所述，一审法院认为，海盛公司与太平洋保险三明公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律规定，合法有效。海盛公司依约缴纳了保险费，被保险人发生保险事故时，太平洋保险三明公司亦应依约履行向被保险人给付保险金的义务。本案中，海盛公司为投保人，游恒杉为被保险人。游恒杉在工程施工过程中受伤，事故发生后，游恒杉获得了赔偿，其将对太平洋保险三明公司保险赔偿金请求权转让给海盛公司，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”该转让行为符合法律规定，太平洋保险三明公司应向海盛公司支付保险赔偿款。太平洋保险三明公司认为游恒杉不是被保险人及太平洋保险三明公司存在免除责任的情形，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决：太平洋保险三明公司应于判决生效之日起三日内支付给海盛公司保险赔偿款205543.55元。案件受理费4383元，由太平洋保险三明公司负担。 二审中，双方当事人均没有提交新的证据。 太平洋保险三明公司对一审查明认定的“为此海盛公司付出141，857.93元”有异议，其认为海盛公司并未支付赔偿款，根据一审的证据支付给伤者游恒杉的赔偿款均系陈文海支付；一审法院遗漏查明本案中建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险以及建筑工程一切险的被保险人范围、保险限额、保险赔偿金的计算方式责任免除的事实以及伤者游恒杉的身份，并且对本案适用哪一份保险进行理赔没有阐述认定；对一审查明认定的其他事实没有异议。 海盛公司对一审查明认定的事实没有异议。

本院认为，如前所述，游恒杉系本案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的被保险人，在保险期间，其在太平洋保险三明公司承保的尤溪县洋中镇至施工中遭受意外伤害，属于《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条约定的保险责任范畴，且不存在责任免除事项，太平洋保险三明公司应当按照建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同的约定承担保险责任。因游恒杉系尤溪县洋中镇至项目的雇佣人员，属于《中国太平洋财产保险股份有限公司道路建筑工程一切险条款》第二十一条约定的责任免除事项，因此太平洋保险三明公司在建筑工程一切险范围内不承担保险责任。海盛公司投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任为综合保障，意外伤害赔偿最高限额为50万元／人。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条第二款第（一）项关于残疾保险责任的约定，保险人按照本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。本案中，游恒杉的伤残程度等级为九级，对应的保险金给付比例为20%，因此太平洋保险三明公司应支付的残疾保险金为50万元×20%＝10万元。另海盛公司投保的附加意外伤害医疗保险（2013版）的最高赔偿限额为3万元，本案中游恒杉在福建省南平市第一医院住院治疗的医药费为63668.62元，已经超出附加意外伤害医疗保险的最高赔偿限额，太平洋保险三明公司应支付的意外医疗保险金为3万元。因此，太平洋保险三明公司应在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险范围内承担的保险责任为残疾保险金10万元,意外医疗保险金3万元,合计13万元。 综上所述，太平洋保险三明公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

本院对双方当事人没有异议的事实予以确认。 二审另查明：1.海盛公司投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任为综合保障。海盛公司与太平洋保险三明公司在《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》以及《人身保险保险单》中均特别约定：“发生保险事故时，本保单按以下公式为赔偿损失标准：意外伤害赔偿限额=50万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以50万元为最高限额；意外医疗赔偿限额=3万元×保单列明工程造价/全部工程完工时实际总造价，以3万元为最高限额。”“本保单实际承保人员数以该项目雇佣人数为准。”2.《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条第一款约定：“除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。”第十条第二款第（一）项约定：“2.残疾保险责任被保险人遭受意外伤害事故，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”3.人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”4.《中国太平洋财产保险股份有限公司道路建筑工程一切险条款》第二十一条约定：“下列损失、费用，保险人也不负责赔偿：（二）工程所有人、承包人或其他关系方或其所雇佣的在工地现场从事与工程有关工作的职员、工人及上述人员的家庭成员的人身伤亡或疾病。” 二审中，本案双方当事人争议的焦点为：1.游恒杉是否是本案的被保险人；2.海盛公司是否有权提起本案诉讼；3.太平洋保险三明公司是否应承担保险责任，如需承担，则承担保险责任的数额。 一、关于游恒杉是否是本案的被保险人问题 本院认为，海盛公司在太平洋保险三明公司就尤溪县洋中镇至投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），该保险的保险条款第二条约定：“除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。”本案中，海盛公司与太平洋保险三明公司在《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》及《人身保险保险单》中均特别约定“本保单实际承保人员数以该项目雇佣人数为准”，因此双方对被保险人进行了特别约定，即被保险人为该项目的雇佣人员。现双方对被保险人的范围发生争议，应当按照特别约定确定被保险人。虽然已生效的南平市延平区人民法院（2016）闽0702民初3170号民事判决认定游恒杉的雇主为陈文海、林道飞，并非海盛公司，但游恒杉是尤溪县洋中镇至的雇佣人员，且在该项目施工现场遭受意外伤害，根据海盛公司与太平洋保险三明公司对被保险人的特别约定，游恒杉系本案建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的被保险人。 二、关于海盛公司是否有权提起本案诉讼问题 本院认为，保险事故发生后，人身保险合同的保险金就成为确定性的、纯财产性的债权，属于合同之债，此时的保险金请求权不具有人身依附性，可以转让。本案中，游恒杉遭受意外伤害后，其作为被保险人和受益人，在获得赔偿后，将保险金请求权转让给海盛公司，且不存在根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的情形，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条的规定，游恒杉将保险金请求权转让给海盛公司的行为合法有效，海盛公司有权要求太平洋保险三明公司依据保险合同给付保险金。太平洋保险三明公司认为本案的保险金系基于人身关系所享有的权利不得转让的上诉理由不能成立。 三、关于太平洋保险三明公司是否应承担保险责任以及应承担保险责任的数额问题

一、撤销福建省三明市梅列区人民法院（2018）闽0402民初1702号民事判决； 二、中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付给福建省海盛交通投资有限公司保险赔偿金13万元； 三、驳回福建省海盛交通投资有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费4383元，由福建省海盛交通投资有限公司负担1611元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司负担2772元；二审案件受理费4383元，由福建省海盛交通投资有限公司负担1611元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三明中心支公司负担2772元。 本判决为终审判决。

审 判 长　吴朝生 审 判 员　廖　春 审 判 员　吴青华

法官助理　陈姝玥 书 记 员　陈玉麒