重庆格群建筑工程有限公司与太平养老保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

重庆市忠县人民法院

民事案件判决书

（2020）渝0233民初2785号

原告重庆格群建筑工程有限公司（以下简称格群公司）与被告太平养老保险股份有限公司（以下简称太平保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年7月13日立案后，依法适用简易程序，并于2020年9月23日公开开庭进行了审理。原告格群公司的委托诉讼代理人罗丹，被告太平保险公司的委托诉讼代理人赵芸英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

吴启付的意外事故，是否属于保险事故。本院认为，确定吴启付意外伤害是否系案涉保险事故，关键在于确定吴启付是否系案涉保险合同之被保险人。太平保险公司抗辩称根据太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款第三条的约定：凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，经被保险人书面同意，向本公司投保本保险。其认为被保险人应为与施工企业建立劳动关系的人员，而吴启付与格群公司系劳务关系，并非劳动关系，故吴启付并非被保险人，太平保险公司不应向吴启付支付保险金。本院认为，根据《中华人民共和国建筑法》第四十八条：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。”及原建设部《关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第二条：“建筑施工企业应当为施工现场从事施工作业和管理的人员，在施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障，办理建筑意外伤害保险、支付保险费。范围应当覆盖工程项目。已在企业所在地参加工伤保险的人员，从事现场施工时仍可参加建筑意外伤害保险。”第六条：“鉴于工程建设项目施工工艺流程中各工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不计人数的方式。”以及原中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第三条第二款：“投保时因客观原因无法确定被保险人，或承保后被保险人变动频繁，但是可以通过客观条件明确区分被保险人的团体保险，如建筑工程意外险、乘客意外伤害保险和游客意外伤害保险等。”等规定可以看出，建筑职工意外伤害保险是保护建筑业从业人员合法权益，转移企业事故风险，增强企业预防和控制事故能力，促进企业安全生产的重要手段。建筑行业用工多是农民工，流动性大，变动频繁，且具有短期特性。本案中，格群公司与太平保险公司建立保险合同时并未采取记名方式投保，实际也未要求被保险人以书面同意的方式进行投保，而是通过不记名、计人数的方式以案涉建设施工工程工作人员为客观条件区分被保险人，符合上述规定的立法目的，有利于为施工活动过程中发生的人身意外伤亡事故提供保障；其次，建设合同约定工期为502天，保险单载明工程工期为1年，案涉保险期限为1年，均具有短期特性。若苛刻的将被保险人范围限定为即要在案涉项目工程施工作业，又要求与格群公司建立劳动关系，并不符合实际，也不符合建筑行业的市场规律，保险公司对此应当知晓。从双方采取固定人数不记名的方式确定被保险人名册，且未要求被保险人书面同意投保人购买保险亦可佐证。因此，双方订立保险合同的真实目的为格群公司在案涉项目工程为其雇佣在不特定保险人数100人范围内的工作人员（既包括建立劳动关系的工作人员，也包括临时雇佣的劳务人员）购买人身意外保险，具有合理的可能性，也更加符合施工企业购买团体险的行业规律，增强施工企业预防和控制事故的能力；第三，格群公司对其在案涉项目工程临时雇佣的劳务人员具有保险利益，这是双方建立保险合同关系的基础。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款之规定：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第六款规定：保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。本案属于人身保险合同纠纷，人身保险合同中的保险标的是寿命和身体，其可保利益一般是指投保人对被保险人所具有的因被保险人伤残或死亡而遭受经济上的损失或者因被保险人的身体健康或生命的延续而受益的一种利害关系。格群公司购买保险也是为了增加施工作业人员的人身保障，有利于减少在发生安全事故后应承担的损失。故，格群公司作为投保人为案涉工程项目施工人员购买保险，对案涉工程项目施工人员，无论是建立劳动关系的工作人员还是临时雇佣的劳务人员，均具有保险利益；最后，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方在订立合同时，采取了太平保险公司提供的格式条款，太平保险公司未对“建立劳动关系的人员”作出明显提示，导致双方对被保险人是否包括临时雇佣的劳务人员存在争议，且对格群公司的权利有较大影响。格群公司认为被保险人既包括建立了劳动关系的人员，也包括未建立劳动关系的工作人员，属于广义的劳动关系。太平保险公司则认为被保险人仅是指与格群公司建立劳动关系的工作人员。根据上述规定，再结合双方订立保险合同投保范围具有包含未建立劳动关系工作人员的合理性，即应当作出不利于提供格式条款一方的解释，认定被保险人既包含与格群公司建立了劳动关系的工作人员，也包含格群公司雇佣的具有劳务关系的工作人员。综上，无论是从格群公司购买团体意外险的真实目的，还是从对合同的解释规则来看，案涉保险合同约定的与施工企业建立劳动关系的人员应当包含与施工企业建立劳务关系的工作人员。吴启付为格群公司雇佣的在事故工程项目中从事管理或作业的劳务人员，且其在事故工程项目中受伤时间为2018年10月15日，在合同约定保险期间内，属于保险事故。经忠县司法鉴定所确认吴启付在事故项目确定工伤为十级伤残，太平保险公司对鉴定意见书没有异议。故太平保险公司应当按照十级伤残标准所对应的保险金给付比例支付保险金，即按照意外伤害基本保额600,000元的10%支付保险金。 关于太平保险公司是否应向格群公司承担支付保险金责任。保险事故发生后，格群公司先行向吴启付进行了赔付，吴启付将其2018年10月15日所发生保险事故的保险权益全部转让给格群公司。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。格群公司与吴启付签订的《保险权益转让协议》系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，应为有效。且根据合同相对性，也系格群公司向太平保险公司投保。故，格群公司有权向太平保险公司主张吴启付案涉保险事故的保险权益。本院对格群公司要求太平保险公司向其支付保险金60,000元的诉讼请求，予以支持。关于逾期付款违约金，保险合同并未约定逾期付款违约金，本院不予支持。 太平保险公司还辩称，格群公司未提交单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明，不符合投保单约定，其不应承担支付保险金的责任。本院认为，提交县级以上安监局出具红头文件形式的事故证明的目的系为了反映保险事故的真实性和完整性，为太平保险公司的理赔提供事实依据。本案中，格群公司提交的“证明”由施工单位格群公司、忠县忠州街道顺溪社区居民委员会、重庆市忠县人民政府忠州街道办事处确认以及经整合了忠县安监局等部门职责的重庆市忠县应急管理局确认，已经能够反映出吴启付系格群公司施工人员的身份，也能够印证吴启付发生意外事故的真实性和完整性，本院对此予以确认。太平保险公司以格群公司提供证明不符合投保单约定的形式为由拒绝给付保险金，显然有悖公平原则。同时，投保单约定的“红头文件形式”并非法律用语，保险公司受理理赔时，不应将其确定为一种固定的格式和必要的条件，而应当以事故证明的内容为审查的核心。故，本院对太平保险公司的该抗辩意见，不予支持。 综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国建筑法》第四十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二十条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：

本院经审理查明事实如下： 2018年8月10日，忠县甘井粮油收储公司（发包人）与格群公司（承包人）签订《甘井粮油仓库综合门市及职工住房复建工程施工合同》，约定由格群公司承包甘井粮油仓库综合门市及职工住房复建工程，工程地点为忠县忠州街道顺溪场，合同工期为2018年8月18日至2020年1月17日止，共计502天，签约合同价为1117.452714万元。 2018年8月23日，格群公司填写了团体人身保险投保单，向太平保险公司购买太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308），保险合同由团体人身保险单、团体人身保险投保单、等级保益清单、被保险人承包名册、太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款等部分组成。团体人身保险单约定：被保险人数为100人；保险期间自2018年8月24日0时至2019年8月23日24时止；投保人为重庆格群建筑工程有限公司；产品名称为太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）；保险金额/份数为64万元。特别约定第1条载明，工程名称为甘井粮油仓库综合门市及职工住房复建工程，工程地点为忠县忠州街道顺溪场，工程期间为1年，工程造价为1117.452714万元；第2条载明，保险责任为每人意外伤害60万元，不承担突发疾病身故责任，意外医疗4万元，意外医疗符合社保范围内合理费用每次100元免赔后按80%赔付；第3条载明，意外身故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明。该保单尾部加盖有太平保险公司保单专用章。等级保益清单与被保险人承保名册约定：险种代码为345，险种名称为团体建工险（201308），保额/份数为64万元，投保人数100人，保费为2.4万元。太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款约定：第三条投保范围，凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，经被保险人书面同意，向本公司投保本保险；第四条，在本合同保险责任有限期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作或在施工现场或施工期限指定的生活区域内，发生下列事故，本公司依约定给付保险金。包含意外身故保险金、意外残疾保险金、意外医疗保险金（可选）；人身保险伤残评定标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十挡，伤残程度第一级对应的保险金比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准第7.5条下肢结构损伤，足功能或关节工程障碍中一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为10级伤残。 2018年10月15日，吴启付入住忠县中医医院。入院情况为：“外伤致右踝、足肿痛、活动受限1+小时。”入院诊断为：1、右内、外踝骨折；2、右足第5跖骨基底部骨折。经手术诊疗后于2018年12月4日出院。2019年6月10日，重庆市忠县司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：吴启付意外受伤造成右踝部多处骨折伤及关节面目前遗留右踝关节活动功能部分丧失按照JR/T0083-2013标准评定为十级伤残。 2019年12月19日，吴启付（转让人，甲方）与格群公司（受让人，乙方）签订《保险权益转让协议》，约定：1、甲方系乙方工人，甲方于2018年10月15日在忠县甘井粮油仓库综合门市及职工宿舍复建工程工地转运抗滑桩钢笼过程中受伤，导致右腿内、外踝骨折，右足第五跖骨基底部骨折。重庆市忠县司法鉴定所于2019年6月10日对甲方受伤残疾评定为10级；2、乙方于2018年8月23日为其承建的忠县甘井粮油仓库综合门市及职工宿舍复建工程项目向太平保险公司投保团体人身险，保单合同号为000074929503188，险种名称为建工险，保险期限为2018年8月24日至2019年8月23日；3、乙方已于2018年12月3日与甲方签订了《一次性赔偿协议书》，对上述甲方受伤赔偿事宜达成一致，且甲方确认《一次性赔偿协议书》中约定乙方的赔偿义务乙方现已全部履行完毕。根据上述事实，现对被保险人吴启付于2018年10月15日所发生保险事故的保险权益，达成如下协议，即甲方自愿将其受伤评定为10级伤残产生的保险权益全部转让给乙方，甲方同意将该保险金转到乙方指定的账户，且甲方须履行配合乙方办理上述保险的理赔义务。同日，吴启付出具确认书，确认《一次性赔偿协议书》系其真实意思表示，格群公司的赔偿义务已履行完毕。 2020年5月7日，忠县忠州街道顺溪社区居民委员会出具证明，载明：兹有格群公司工人吴启付，男。2018年10月15日，吴启付在忠县甘井粮油仓库综合门市及职工宿舍复建工程工地转运抗滑桩钢笼过程中不慎滑倒，导致吴启付右腿受伤，于当日入住忠县中医院就诊治疗，经该院诊断为：1、右内、外踝骨折；2、右足第5跖骨基底部骨折。并于2018年10月24日进行手术治疗，2018年12月4日好转出院。后经重庆市忠县司法鉴定所2019年6月10日鉴定为10级伤残。该证明尾部由施工单位格群公司盖章、证明单位忠县忠州街道顺溪社区居民委员会盖章、重庆市忠县人民政府忠州街道办事处盖章、重庆市忠县应急管理局盖章确认。 上述事实，有格群公司、太平保险公司在庭审中的陈述以及格群公司提交的团体人身保险单、团体人身保险投保单、等级保益清单、被保险人承包名册、太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款、吴启付中医住院病案、《司法鉴定意见书》、《保险权益转让协议》、证明、《施工合同》、吴启付身份证复印件，太平保险公司提交的团体人身保险投保单等证据材料在案佐证，足以认定。 本案争议焦点为：一、太平保险公司是否系本案适格被告；二、吴启付意外受伤是否属于案涉保险的保险事故；三、太平保险公司是否应向格群公司承担支付保险金责任。本院将针对上述争议焦点分别进行评析。 关于太平保险公司是否系本案适格被告。太平保险公司辩称，案涉保险合同的保险单位为太平保险公司重庆分公司，根据合同相对性原则，太平保险公司并非本案适格被告。本院认为，保险合同各组成部分，即团体人身保险单、团体人身投保单、等级保益清单、被保险人承包名册、太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款首部均为太平保险公司，且团体人身保险单由太平保险公司加盖保单专用章，足以表明太平保险公司系合同相对方。同时，根据法律规定，保险机构分支机构的民事责任由保险机构承担，故太平保险公司系本案适格被告。

一、被告太平养老保险股份有限公司于本判决生效后五日内支付原告重庆格群建筑工程有限公司保险金60,000元； 二、驳回原告重庆格群建筑工程有限公司的其它诉讼请求。 案件受理费1300元，减半收取计650元。由被告太平养老保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。

审 判 员　王香琼

法官助理　杨磊磊 书 记 员　王旭燕