永诚财产保险股份有限公司双流支公司、某某提供劳务者受害责任纠纷二审民事判决书

四川省成都市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）川01民终11619号

上诉人（原审被告）：**财产保险股份有限公司双流支公司，住所地：四川省成都市双流县东升街道广都大道189号。

负责人：白美康，总经理。

委托诉讼代理人：秦杨，四川蜀鼎律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，女，1963年7月10日出生，汉族，住四川省金堂县。

委托诉讼代理人：陈娟，四川蜀信律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：成都禾润众诚城市市容管理有限责任公司，住所地：成都市武侯区二环路西一段9号2幢1楼。

法定代表人：刘珏，董事长。

委托诉讼代理人：刘成春，金堂县高板法律服务所法律工作者。

上诉人**财产保险股份有限公司双流支公司（以下简称**保险公司）因与被上诉人***、成都禾润众诚城市市容管理有限责任公司（以下简称禾润众诚公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服四川省金堂县人民法院（2019）川0121民初1024号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

上诉人**保险公司上诉请求：撤销一审判决第二项，改判上诉人向被上诉人***支付赔偿金23850.47元。本案二审上诉费由被上诉人承担。事实及理由：1．一审判决**保险公司支付医疗费金额有误。一审法院并未考虑到产生的和预计后续产生的医疗费中自费药的部分。禾润众诚公司在投保时，双方明确约定医疗费的范围以社会医疗保险的用药范围为限，因此自费药应扣除20%。根据保单应扣除400元后按100%报销，故医疗费为（32985.56元＋8000元）×80%-400元=32388.45元；2．一审判决**保险公司支付残疾赔偿金金额有误。根据保单约定**保险公司应支付残疾赔偿金为400000元×5%=20000元。

被上诉人***辩称，对一审法院确认的各项赔偿金额均无异议。关于品迭后相关赔偿金额依据**保险公司与禾润众诚公司的保险合同约定确定。

被上诉人禾润众诚公司辩称，一审法院认定事实清楚，计算合理合法，请求二审法院依法维持一审判决。

***向一审法院起诉请求：1．判令禾润众诚公司向***赔偿住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、二次手术费、伤残赔偿金、精神抚慰金等各项损失共计97249.4元；2．判令**保险公司在保险范围内承担赔偿责任；3．案件受理费由禾润众诚公司负担。

一审法院审理查明：一审法院依法组织当事人对各方提交的证据进行质证，对各方无异议的身份信息、事故发生基本事实、收条、禾润众诚公司在**保险公司处为***投保雇主责任保险、**保险公司向禾润众诚公司支付了保险款35937.98元等证据和事实，一审法院予以确认在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，一审法院综合庭审情况认定如下：关于**保险公司是否应当在保险范围内承担赔偿责任的问题。**保险公司认为其与禾润众诚公司已于2018年10月16日达成理赔协议，禾润众诚公司已对理赔的项目和总金额进行了确认，且**保险公司已全部履行完毕，故不应再承担保险责任。***和禾润众诚公司均认为**保险公司应在保险范围内承担赔偿责任。

一审法院认定上述事实，采信了当事人身份基本信息、司法鉴定意见书、事故证明、金堂县第二人民医院出院病情证明书和病历、雇主责任保险单、**保险公司赔款计算书、后续治疗费网上银行转账回单、收条、赔款收据暨权益转让书、赔款确认书、赔款转账回单等证据。

一审法院认为，各方对赔款收据暨权益转让书、赔款确认书、赔款转账回单、**保险公司赔款计算书等证据均无异议，可以确认**保险公司已向禾润众诚公司支付了35937.98元的保险赔偿款的基本事实。一审法院认为，**保险公司、禾润众诚公司自愿达成保险合同关系，此系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规禁止性规定，**保险公司、禾润众诚公司即应按照保险合同的约定履行各自的义务。***虽不是案涉保险合同载明的被保险人，但其作为案涉保险合同的保险受益人，在遭受损害后依法有权享受案涉保险合同项下的全部保险利益。根据**保险公司、禾润众诚公司保险合同的约定，本保单项下雇员死亡、伤残保额40万元，医疗4万元。雇员在上班期间（包含上下班途中）：1．住院所产生的合理治疗费用、死亡金、残疾金；2．医疗部分赔偿标准为每次事故每人医疗费扣除400元后按100%报销；3．误工补助从第四天起每天补助60元（单次事故限陪90天，全年180天为限）；4．合理的精神损失费由被保险人承担的部分由保险人承担；5．本合同伤残比例为一致十级，对应的赔偿比例为：十级5%；6．本合同保险人不承担职业病、诉讼费用的赔偿责任。至于**保险公司、禾润众诚公司自愿达成赔款协议，一审法院认为，其系**保险公司、禾润众诚公司内部约定，**保险公司已向禾润众诚公司支付的35937.98元保险赔偿款应当认定为垫付费用，其可以在履行保险合同义务后据**保险公司、禾润众诚公司达成的理赔协议向禾润众诚公司另案主张。本案中，**保险公司以**保险公司、禾润众诚公司达成的理赔协议拒绝赔偿案涉保单项下的精神损失费等漏赔项目于法无据，一审法院不予采纳。

关于***的各项损失及金额问题。

1．医疗费。***自2018年2月10日至4月26日在金堂县第二人民医院住院治疗75天，医疗费32985.56元，系禾润众诚公司垫付。后续治疗费8000元。该事实有各方当事人庭审一致陈述、住院病历、出院病情证明书等证据佐证，一审法院予以确认。

2．住院伙食补助费。根据本案实际，参照成都地区司法实践，一审法院确定为2250元（75天×30元/天）。

3．营养费。根据本案实际，参照成都地区司法实践，一审法院确定为1500元（75天×20元/天）。

4．残疾赔偿金。***举示了四川旭日司法鉴定中心于2018年8月16日作出的司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书上载明了依据《人体损伤致残程度分级》之规定，***因外伤致颅脑损伤、右肩关节功能部分丧失，其致残等级评定为十级、十级。一审法院认为，该鉴定程序合法、鉴定依据合理，可予采信。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。2017年四川城镇居民人均可支配收入为30727元。***受伤时54岁。综上，一审法院确定本案的残疾赔偿金为67599.4元（30727元/年×20年×0.11）。

5．精神抚慰金。***因此次事故造成伤残，确致其精神遭受损害，***主张精神抚慰金应予支持，但其诉请金额过高，一审法院根据其的伤残等级、受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌定精神抚慰金为2000元，超出部分不予支持。

6．护理费。根据***的主张及其伤残等级、医嘱、护理依赖程度、当地生活水平等情况，酌定为6000元（80元/天×75天），超出部分不予支持。

7．误工费。***主张165天，每天100元。庭审中，***同意按照60元/天计算，根据***的主张及其伤残等级、医嘱、职业、当地生活水平等情况，一审法院确定误工费为9900元（60元/天×165天）。

8．交通费。综合本案实际酌定交通费为200元，超出部分不予支持。

9．鉴定费。一审法院确定为1200元。

上述一审法院确定的***在本案中的损失共计131634.96元。关于禾润众诚公司垫付了医疗费32985.56元、后续治疗费8000元、借支生活费7620元，***无异议，一审法院予以确认。

公民的生命、身体、健康受法律保护。本案中，禾润众诚公司雇佣***担任环卫工人，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条之规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。***在工作中被人撞伤，有权请求禾润众诚公司赔偿。因禾润众诚公司在**保险公司处投保了雇主责任险，**保险公司应当在保险合同约定的保险范围内承担赔偿责任。根据一审法院查明的事实，案涉保险合同项下包含了医疗费4万元（扣除400元后按100%报销）、伤残赔偿金40万元（伤残赔偿比例十级为5%）、误工费（从第四天起每天补助60元，单次限陪90天）及合理的精神损失费（由被保险人承担的部分）。故**保险公司应向***赔偿的金额为81199.7元【医疗费40000元＋残疾赔偿金33799.7元（30727元／年×20年×0.055）＋误工费5400元（60元／天×90天）＋精神抚慰金2000元】，禾润众诚公司应向***赔偿超出保险范围部分和不属于保险范围的损失50435.26元【医疗费985.56元（医疗费32985.56元＋后续治疗费8000元-40000元）＋住院伙食补助费2250元＋营养费1500元＋残疾赔偿金33799.7元（67599.4元-33799.7元）＋护理费6000元＋误工费4500元（9900元-5400元）＋交通费200元＋鉴定费1200元】。为案结事了，节约诉讼成本，一审法院根据禾润众诚公司给***垫付48605.56元及**保险公司向禾润众诚公司支付35937.98元保险款的实际，品迭后确认相关赔偿事宜。

依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十一条第一款、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、禾润众诚公司于判决生效之日起10日内向***支付赔偿金37767.68元；二、**保险公司于判决生效之日起10日内向***支付赔偿金45261.72元；三、驳回***的其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务的，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1116元，由禾润众诚公司负担953元，由***负担163元。

二审中，各方均未提交新证据。

二审中，各方当事人均同意自费药扣除比例为15%。

本院经二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案二审争议焦点为**保险公司在保险合同约定的保险范围内应当承担的医疗费及残疾赔偿金的赔偿责任。首先，各方当事人对一审确定的***的各项损失金额无异议，本院予以确认。对于**保险公司应当承担的保险责任，根据**保险公司雇主责任保险单（A）“本保单项下雇员死亡、伤残保额40万，医疗4万元。雇员在上班期间（包含上下班途中）：1．雇员因发生意外伤害身故或意外伤害在二级或二级以上的人民医院住院（急诊可就近急救）所产生的合理治疗费用（以社会医疗保险的用药范围为限）、死亡金（保险人按保单载明的每人死亡限额全额承担赔付责任）、残疾金（保险人按保单约定的伤残比例乘以每人伤亡限额赔偿）保险人承担赔偿责任。2．本合同意外伤害医疗部分赔偿标准为，每次事故每人医疗费用扣除RMB400元后按100%报销；同时误工补助从第四天起每天补助60元，单次事故限赔90天，全年180天为限。3．因突发疾病导致死亡的由被保险人承担的部分由保险人承担。4．按照法律规定合理的精神损失费由被保险人承担的部分由保险人承担，最高限额单次事故不超过3万元。5．本合同伤残比例为一至十级，对应的赔偿比例为：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。6．本合同保险人不承担职业病，诉讼费用的赔偿责任”的特别约定，**保险公司应当承担的医疗费应扣除社会医疗保险用药范围外的费用后计算，二审中各方当事人均认可扣除15%的自费药比例，故本案中**保险公司应当承担的医疗费为（32985.56＋8000）×85%-400=34437.73元，一审法院未按上述特别约定进行计算，本院予以纠正。关于**保险公司应当承担的残疾赔偿金项目的计算，本案中***经鉴定外伤致颅脑损伤、右肩关节功能部分丧失，其致残登记评定为十级、十级，即***所受外伤为两个十级。按照上述保险合同的特别约定，按伤残比例乘以每人伤亡限额即400000元×（5%＋5%）=40000元，**保险公司认为应当按照5.5%的系数计算残疾赔偿金不符合其保险合同的文义解释，鉴于一审确定的**保险公司应支付的残疾赔偿金的金额为33799.7元，禾润众诚公司及***并未对此提起上诉，本院对一审确认的33799.7元予以维持。综上，***在本案中的损失总额为131634.96元，**保险公司应当承担的赔偿金额为34437.73元＋33799.7元＋5400元＋2000元=75637.43元，禾润众诚公司另还应向***赔偿的金额为55997.53元。另禾润众诚公司已向***垫付48605.56元，**保险公司已向禾润众诚公司支付35937.98元，品迭后，禾润众城公司实际应向***支付43329.95元，**保险公司实际应向***支付39699.45元。

综上所述，**保险公司的上诉理由部分成立，应予部分支持；一审判决计算有误，本院应予纠正。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十一条第一款、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销四川省金堂县人民法院（2019）川0121民初1024号民事判决；

二、成都禾润众诚城市市容管理有限责任公司于本判决生效之日起10日内向***支付43329.95元；

三、**财产保险股份有限公司双流支公司于本判决生效之日起10日内向***支付39699.45元；

四、驳回***的其他诉讼请求。

如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务的，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1116元，由成都禾润众诚城市市容管理有限责任公司负担953元，由***负担163元；二审案件受理费550元，由**财产保险股份有限公司双流支公司负担275元，成都禾润众诚城市市容管理有限责任公司负担275元。

本判决为终审判决。

审判长　　张艳秋

审判员　　陈进梅

审判员　　罗健文

二〇一九年九月十一日

书记员　　朱小菊